1、湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准一、组织建设1.医院感染管理委员会（1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣 1 分（2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去 1 年的会议记录。一项不合要求扣 1 分。2.医院感染管理部门医院应当设独立的医院感染管理部门，每 200250 张实际床位配备 1 名专职人员，3 人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣 1 分。3.各科室、部门协同（1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的
2、各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣 1 分。（2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应50%。查 3 个科室、3 名医务人员、1520 份病历。一项不和要求扣 1 分。一名回答不全扣 0.5 分。（3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情
3、况。缺一项扣 0.5 分。（4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查 1 名工作人员。回答不全扣 0.5 分。（5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣 1 分。二、制度建设建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及
4、相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣 1 分；一项不合要求扣 0.5 分。三、培训1.专职人员培训（1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书” 。 （新上岗人员 2 年内取得）查培训证书。不合要求每人扣 0.5分，扣完为止。（2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于 5 个学分。查学分证书。不达标扣 1 分。2.全院职工培训（1）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少 2 次。查资料。
5、每少一次扣 0.5 分。（2）提高医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓度。笔试抽医、护、技人员不少于 10 人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣 0.1 分。（3）对新职工进行医院感染知识的岗前培训。查资料。不合要求扣 1 分。（4）工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。抽查 2 名工勤人员。一人回答不全扣 0.2 分。四、医院感染监测（1）医院感染管理科配备必要的电脑、外网设施，以利于开展全省及全国的医院感染监测，确保监测数据及时上报。必须进行网络直报。现场查看。一项不合要求扣 1 分；不能进行网络直报扣 2 分。（2）必须参加省质控中心组织开展
6、的目标性监测项目，同时也可根据医院的情况开展其他监测项目。查监测资料。一项不合要求扣 1 分，未按要求开展目标性监测扣 2 分。（3）医院必须参加质控中心组织开展的现患调查。查监测资料。未参加扣2 分。（4）医院应开展职业暴露的监测。查监测资料。未开展扣 1 分。（5）各种监测均应定期进行汇总、分析和反馈。查资料。资料不全者每缺一项扣 1 分（6）重点部门应定期开展环境微生物学监测。查监测资料。不合要求扣0.5 分。五、手卫生管理1.应使用洗手液，流动水洗手。洗手处应张贴洗手流程图。现场查看。一处不合要求扣 0.5 分。2.每个治疗车(盘) 、诊疗台、重症患者床头、ICU、新生儿病房每张床旁应
7、配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。现场查看。一处不合要求扣 1分。3.重点科室应安装非接触式水龙头。现场查看。一处不合要求扣 1 分。4.干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室宜选择干手纸巾。现场查看。不合要求扣 1 分。5.洗手液、速干手消毒剂或纸巾应有一定的消耗量。查全院领用记录单。无领用记录扣 1 分。六、重点部门的医院感染管理包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等 10 个重点部门。按照重点科室检查标准抽查 56 个重点科室。按重点科室分值的 10%扣分。七、医疗废物管理1.分类收集，密闭运
8、送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋） ，未被病人血液、体液、排泄物污染的可交由有资质的单位回收利用。微生物培养物转运前必须高压灭菌后再按医疗废物处置。现场查看。一项不合要求扣 1 分。2. 医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。查资料。一处登记资料不齐全扣 1 分。3. 医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过 48小时。尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。现场查看，查阅资料。不合要求扣 1 分。4. 有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家污水排放标准 。
9、查资料，查记录。不合要求扣 1 分。八、医务人员职业暴露防护1.医院应有职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。现场查看。防护用品不全扣 0.5 分；不能正确使用扣 0.5 分。2. 医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序，预防、控制职业暴露发生的各种费用由医院承担。查资料。不合要求扣 1 分。说明：1、 湖北省医院感染管理质量评价标准（试行） 一级评价指标包括八个方面（组织建设、制度建设、培训、医院感染监测、手卫生管理、重点部门医院感染管理、医疗废物管理、医务人员职业暴露防护） ，考评总分为 100 分。2、 湖北省医院感染管理质量评价标准（试行） 的第六条中医院感染重点部门有 10 个，每一重点部门分值为 50 分，按分值的 10%折算，共 50 分。另外每一重点科室的标准均可做为单项检查的标准。各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。3、 湖北省医院感染管理质量评价标准（试行） 二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
