1、建设项目竣工环境保护验收申请报告1 / 18建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护验 收 申 请 报 告项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章)建 设 地 点 项 目 负 责 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 收到验收报告日期环 保部门填 写 编 号国家环 境保护总 局制建设项目竣工环境保护验收申请报告2 / 18说 明1.此验收申请报告根据建设项目竣工环境保护验收管理办法制定。2本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4.封面页建设单位需加盖公章。5.本报告属国家级审批须一
2、式 6 份,属省级审批须一式 5 份，属地市审批须一式 4 份。6本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。建设项目竣工环境保护验收申请报告3 / 18表一建设项目名称行业主管部门 行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）环境影响报告书审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间投资总概算 万元 其中环保投资 万元实际总投资 万元 其中环保投资 万元废水处理投资 万元 废气处理投资 万元噪声处理投资 万元 固废处置投资 万元生态、绿化投资 万元 其它处理投资 万元环境影响报告书编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收监测单位建
3、设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时建设项目竣工环境保护验收申请报告4 / 18表二工程内容及建设规模：主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)：建设项目竣工环境保护验收申请报告5 / 18表三主要生产工艺及污染物产出流程图：建设项目竣工环境保护验收申请报告6 / 18表四主要污染物处理流程图：建设项目竣工环境保护验收申请报告7 / 18表五 废 水 处 理 设 施 及 总 排 口 一 览 表废水处理能力（吨/日） 监测结果（毫克/升）废水处理设施名称废水量（吨/日）设计 实际治理方法投资(万元) 污染物名称 处理前 处理
4、后处理效率执行标准排放去向 备注总排口 - - - -建设项目竣工环境保护验收申请报告8 / 18表六 废 气 处 理 设 施 一 览 表废气处理能力（标立方米/时） 监测结果(毫克/标立方米)废气处理设施名称及排放口废气量(标立方米/时)设计 实际治理方法投资(万元) 污染物名称 处理前 处理后处理效率执行标准排气筒高度 备注建设项目竣工环境保护验收申请报告9 / 18表七噪 声产生噪声装置 治理措施 投资(万元)厂界噪声监测点编号监测结果dB(A)扣除背景干扰噪声dB(A)厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离（米）监测结果dB(A)环境噪声标准注：厂界噪声为厂界外一米处的噪
5、声测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。建设项目竣工环境保护验收申请报告10 / 18表八固体废弃物名称 产生量（吨/年） 处置情况 及去向 投资(万元) 备注总计综合利用情况:建设项目竣工环境保护验收申请报告11 / 18表九其它污染物名称 排放量 治理方法 监测结果 执行标准 备注绿化和生态恢复措施及实施情况:建设项目竣工环境保护验收申请报告12 / 18表十环保设施工程质量评价:环保管理制度、人员定岗情况:监测管理制度、手段及人员配置:环境设施及排污口规范化情况：建设项目竣工环境保护验收申请报告13 / 18表十一尚未完成的环保措施及存在问题:结论和建议:建设项目竣工环境保护验收申请报告14 / 18表十二验收组（委员会）验收意见:建设项目竣工环境保护验收申请报告15 / 18表十三 验 收 组 成 员 名 单 姓 名 单 位 职务、职称 签 名组长副组长建设项目竣工环境保护验收申请报告16 / 18表十四行业主管部门验收意见：(公 章)经办人(签字)： 年 月 日所在地环境保护行政主管部门验收意见：(公 章)经办人(签字)： 年 月 日建设项目竣工环境保护验收申请报告17 / 18表十五负责验收的环境保护行政主管部门意见：环验 号(公 章)经办人(签字)： 年 月 日建设项目竣工环境保护验收申请报告18 / 18
