1、1监督备案号：项目编码：江 苏 省 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制2申 报 说 明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第 2、3 、9 项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后 5 日内发出施工安全监督告知书 。5、工程类型：
2、建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891 号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、 建设工程安全监督备案申报表 一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。31-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例 、 建筑工程施工许可管理办法 、 房屋
3、建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定 、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号 申报资料证书（合同）号1 施工中标通知书或施工合同2 企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书3 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书4 施工现场平面布置图5 施工现场周边环境和地下设施情况交底表6 危险性较大的分部分项工程清单7 工程项目安全生产事故应急救援预案8 保险缴纳凭证9 安全文明施工措施费支付计划10 安全措施11 其它规定需要的文件联 系 人 ： 建设单位（盖章）：联 系
4、 电 话 ： 年 月 日41-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期 合同竣工日期工程类型 结构/层次工程概况建筑面积 m2 工程造价 万元名 称法定代表人 组织机构代码证项 目 负 责 人 联系电话身份证号码建设单位 现场负责人联系电话名 称法定代表人 组织机构代码证项 目 负 责 人 联系电话勘察单位 现场负责人 联系电话名 称法定代表人 组织机构代码证项 目 负 责 人 联系电话设计单位 现场负责人 联系电话名 称资 质 等 级 资质证书号法定代表人 组织机构代码证姓 名 身份证号码项目总监 资格证书号 联系电话姓 名 身份证号码总监代表 资格
5、证书号 联系电话姓 名 身份证号码资格证书号 联系电话姓 名 身份证号码资格证书号 联系电话监理单位监 理工程师姓 名 身份证号码5资格证书号 联系电话名 称安全生产许可证编号 组织机构代码证资 质 证 书 号 资 质 等 级法 人 或 委 托 负 责 人 安全考核证号企 业 技 术 负 责 人 安全考核证号企 业 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号姓 名 身份证号码执 业 资 格 证 书 号 执 业 资 格 等 级项目经 理 安全考核证号 联系电话项 目 技 术 负 责 人 职称证书编号姓 名 身份证号码安全考核证号 联系电话姓 名 身份证号码安全考核证号 联系电话姓 名 身份证号码施
6、工单位安 全 员安全考核证号 联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日意 见勘察单位（盖章）年 月 日意 见设计单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日6意 见施工单位（盖章）年 月 日71-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设
7、工程安全生产责任。单位法定代表人授权为 本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名） 承诺日期联系方式现场负责人（签名） 承诺日期联系方式（单位公章）8注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。1-4 监理单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在_工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各
8、施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人_授权_为本工程总监理工程师。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名） 承诺日期联系方式总监理工程师（签名）承诺日期联系方式（单位公章）9注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。1-5 施工单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在_工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工
9、安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人_授权_为本工程项目经理。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名） 承诺日期联系方式项目经理（签名） 承诺日期联系方式（单位公章）10注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。1-6 施工现场平面布置图建设单位项目负责人 总监理工程师
10、施工单位技术负责人 项目经理11项目经理签字：施工单位（章）年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章）年 月 日项目负责人签字：建设单位（章）年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-7 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人 总监理工程师施工单位技术负责人 项目经理序号 交底项目 交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3 深基坑施工对周边环境的影响4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是
11、否安全，围挡是否按标准设置6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料1210 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章）年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章）年 月 日可另附页。131-8 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单工程名称 结构层次施工单位 项目经理监理单位 总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单
12、分部分项工程 内 容 预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程 虽未 超 过 3m 但 地 质 条 件 和 周 围 环 境 复 杂 的 基 坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程二、土方开挖工程 土 方 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 （ 槽 ） 的 土 方开 挖 工 程三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及 以 上 ； 搭 设 跨 度10 m 及 以 上 ； 施 工 总 载 荷 10KN/ 及 以 上 ；
13、集 中 线 荷 载15KN/ 及 以 上 ； 高 度 大 于 支 撑 水 平 投 影 宽 度 且 相 对 独 立无 联 系 构 件 的 混 凝 土 摸 板 支 撑 工 程 。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程14 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、 拆 除 、 爆 破 工 程 建筑物、构
14、筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程 内容 预计实施时间一、 深基坑工 程 开 挖 深 度 超 过 5m（ 含 5m） 的 基 坑 (槽 )的 土 方 开 挖 、 支 护 、降 水 工 程 开挖深度虽未 超 过 5m， 但 地 质 条 件 、 周 围 环 境 和 地 下 管线 复 杂 ， 或 影 响 毗 邻 建 筑 （ 构 筑 ） 物 安 全 的 基
15、坑(槽 )的 土方 开 挖 、 支 护 、 降 水 工 程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及 以 上 ； 搭 设 跨 度18m 及 以 上 ， 施 工 总 载 荷 15KN/ 及 以 上 ， 集 中 线 载 荷20KN/m 及 以 上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100KN以上的起重吊装工程 起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高度200m 及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设
16、高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程15 架体高度 20m 及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度 50m 及 以 上 的 建筑幕墙安装工程 跨度大于 36m 及 以 上 的 钢结构安装工程；跨度大于 60m及 以 上 的 网架和索模结构安装工程 开挖深度超过 16m 的 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项 目 工 程 所 含 的 危 险 性 较 大 的 分 部 分 项 工 程 ， 应 在 以 上 栏 目 所 列 的 相 应 分 部 分 项 工 程前 的 “ ”内 打 上 “”，没有的应在“ ”内 打 “”
