1、肝細胞癌的診療指引余憲忠 醫師肝細胞癌(簡稱肝癌)為全世界第五大癌症與第三大癌症死因。台灣地區每年約有 2-3 千例新病患，根據民國 97 年度統計為男性癌症發生率第一、女性癌症發生率第四，每年約有 7 千例患者死於肝癌，占癌症死因第二位。比起全世界其他國家，台灣地區屬肝癌之高盛行區，主要原因與慢性 B、C 型肝炎之高盛行率有關。多數病患是經歷慢性肝炎、肝硬化及肝癌的三部曲。肝癌的特色如下：(1)有明確之危險因子如 B、C 型慢性肝炎、酒精性肝炎及肝硬化等。(2)男性居多。(3)80%以上合併肝硬化。(4)症狀不明顯，早期診斷多靠篩檢。(5)腫瘤指標(胎兒蛋白)敏感度不高。(6)血管性高、生長
2、快、易復發。(7)對化學治療或放射治療反應差。但近年來肝癌的治療與預後有長足的進步。針對肝癌的診療，國內外均有提出指引建議，以下參照亞洲肝細胞癌診療之建議及本院專科團隊之共識，提出診療建議。肝癌篩檢針對高危險群實行定期篩檢。高危險群定義如下：慢性 B、C 型肝炎患者、原發性膽汁性肝硬變(primary biliary cirrhosis)、任何原因造成之肝硬化。篩檢工具建議使用超音波合併檢測胎兒蛋白(alpha fetoprotein, AFP)每 6 個月實行一次。肝硬化患者或其他原因必要時可每 3 個月實行一次。不建議只單用胎兒蛋白作為篩檢方式。肝癌診斷肝癌診斷除切片或手術取得病理確診外，
3、亦可以臨床影像診斷。主因肝癌為高血管性腫瘤，血液供應 90%來自肝動脈，與正常肝細胞血液供應 75%來自門靜脈有所不同，同時 80%以上合併肝硬化。目前國內建議針對肝癌診斷之影像學檢查有二：三相顯影劑斷層掃描(含肝動脈相及門脈相)及三相顯影劑核磁共振。典型肝癌影像上血管特徵為動脈相呈高血管性合併在門脈相有顯影劑早期消褪現象。診斷建議如下：(1)發現有疑似肝癌之結節，同時斷層掃描或核磁共振至少有一種呈現肝癌之典型血管特徵即可比照肝癌治療。(2)若不完全符合上述特徵，建議實施肝臟切片檢查。(3)小於 1 公分之結節，建議每 3-6 個月以超音波追蹤一次。不建議以傳統超音波或胎兒蛋白指數來確診肝癌。
4、肝癌治療治癒性療法包括：肝移植、手術切除、局部消除治療。非治癒療法包括：肝動脈栓塞治療、標靶治療等。以下略述：一、 肝移植：同時解決肝硬化及肝癌兩種問題。存活率最高，復發率最低，但不易獲得。符合米蘭規約者(即單一腫瘤，腫瘤直徑不超過 5 公分，或 2至 3 顆腫瘤，最大直徑不超過 3 公分，且腫瘤沒有侵犯血管)，5 年存活70%且復發50%。以單一腫瘤小於 5 公分、無血管侵犯、可切除之安全邊緣2 公分者，預後最佳。三、 局部消除治療：將肝腫瘤局部加以清除，並減少對殘存肝細胞的傷害。治療方式目前以放射頻熱燒灼術最好，其次為局部純酒精或冰醋酸注射治療。整體平均 5 年存活約 30-50%，但 2
5、 年復發50%。安全性佳，併發症低，可重覆治療。但每次治療之範圍有限，仍不適用於太大腫瘤、數量太多之肝癌。最佳適應症為單一腫瘤，腫瘤直徑不超過 5 公分，或 2 至 3 顆腫瘤，最大直徑不超過 3 公分之患者，且無法接受手術或肝移植。四、 肝動脈栓塞治療：經肝動脈血管攝影找出腫瘤之支配血管，注入藥物，並將支配之動脈以藥物塞住，造成腫瘤壞死。可治療多處病灶，重複治療。但併發症較多，不易完全壞死，對正常肝細胞傷害相對較多，大多需重複治療多次，復發率高。適用於無法接受治癒性療法之肝癌患者，但不能用於合併門靜脈栓塞及肝功能太差之病患。整體平均 3 年存活約 30-47%。五、 肝動脈化學治療：將化療藥
6、物經由導管注入肝動脈中對全肝臟內的腫瘤做治療，主要是針對門靜脈栓塞無法接受栓塞治療的患者，或是栓塞治療效果不良的患者可考慮此治療方式。依本院過去經驗腫瘤完全消除或部份消除者可達 2-3 成，但也有 50%左右患者效果不彰，整體平均 2 年存活約 25%。六、 標靶治療：蕾莎瓦(exavar; Sorafenib)是唯一證實能有效延長存活的口服藥物。作用機轉為同時阻斷肝癌細胞血管生成與腫瘤細胞增生。對於無法接受上述標準治療之患者而言，目前並沒有標準而且有效的治療方式。標靶治療是新的嘗試。依大型臨床研究顯示腫瘤完全或部份消除者只有 2%，約 4 成患者疾病變得較穩定，惡化速度減緩，可延長存活約 3
7、 個月。目前絕大多數適用於有肝外轉移但肝功能尚可之患者。七、 除了臨床試驗，目前肝癌尚無有效之化學治療或放射線治療。治療的選擇一、肝細胞癌患者之治療，優先評估能否手術治療(包括切除或肝臟移植)。二、無肝硬化或代償良好之肝硬化患者，單一肝臟腫瘤(包括大型肝癌)以手術切除治療為主。三、無法接受手術或肝移植患者，若腫瘤為單一且直徑不超過 5 公分，或 2 至3 顆且最大直徑不超過 3 公分，可依患者狀況考慮局部腫瘤消除術。四、對於不適合治癒性療法之大腫瘤或多發性腫瘤、且無門靜脈栓塞或肝外轉移時，肝動脈栓塞治療為第一線之非手術療法。五、對於不適合手術、局部消除治療、或動脈栓塞療法之患者，臨床醫師可依患者實際狀況考量是否給予肝動脈化學治療、標靶治療或其他臨床試驗之治療。
