1、 改良心包穿刺引流治疗心脏术后心包积液作者：谢晓勇，张赋，江毅，方恒晓，陈盛奎【摘要】 目的 探讨改良心包穿刺引流术治疗心脏术后心包积液的安全性及效果。方法 采用一次性中心静脉穿刺管、心尖部径路对 36 例心脏术后心包积液行心包穿刺引流术，分别比较引流前、后患者呼吸、心率、动脉收缩压和平均动脉压的变化，拔管后 1 个月复查心脏超声。结果 35 例患者经心包穿刺置管引流后，呼吸困难明显好转或消失，心率减慢，动脉收缩压和平均动脉压升高(P 均0.01)，1 个月再次复查心脏超声，无明显心包积液，1 例行部分心包切除痊愈。结论 该法安全有效，未见严重并发症，适用于心脏术后心包积液治疗，值得临床推广应
2、用。 【关键词】 心包积液 心包穿刺术 心脏外科手术心包积液是心脏手术常见的并发症，尤其延迟性心包填塞，是心脏手术后危重并发症之一，心包穿刺是治疗心脏术后心包积液最常用的方法。我科采用改良心包穿刺法治疗心脏术后心包积液，取得很好的临床效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料自 2003 年 1 月2008 年 1 月在我科行心脏手术后的心包积液患者 36 例，经临床、X 线、二维超声检查明确诊断为中等量以上心包积液患者。其中男 16 例，女 20 例，年龄(37.366.35)岁，体重(39.368.69)kg，中等量积液者 26 例，大量积液者 10 例，其中术后延迟性心包填塞为 5
3、 例，瓣膜置换术后 19 例，房间隔缺损修补术后8 例，室间隔缺损修补术后 6 例，法乐四联症矫治术后 3 例。引流量为(520350)ml，导管留置时间为(5.323.67)天。1.2 方法1.2.1 确定穿刺途径患者取坐位，面对医师，若患者难以坚持，可采取半卧位。经胸部二维超声检查，观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔、心包是否增厚等。重点检查心尖部心包积液，选择心包积液较宽无回声区域，前方无肺遮挡的部位，进针路线避开胸膜腔，并做好穿刺标记。1.2.2 术前准备常规心电图监护，准备一次性中心静脉穿刺包、2%利多卡因局麻药物和消毒灭菌物品等。极度衰弱患者禁忌穿刺，心功能较差者应做好急
4、救准备。1.2.3 穿刺与置管取超声选定的体位及穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因在选定的穿刺点做局部麻醉，直到能抽出积液，并大约估测进针长度。换用穿刺针(根据实际情况选用不同长度、直径、型号) ，从局麻处进针，一边进针一边回抽，到能抽出积液，停止进针，置入导丝，拔出穿刺针，扩大穿刺点，再固定导丝，置入导管，将导管侧孔全部置入心包内，撤出导丝，使用 20ml 大空针抽取心包积液，证实置管成功，将导管与引流袋连接。确认引流效果后，穿刺处局部碘酒消毒，敷以消毒敷料胶布固定导管，引流袋固定于床旁，记录引流量和术后心率、动脉收缩压和平均动脉压等。术中若患者感到不适、心跳加快、头晕、气短、心律失常等应
5、立即停止操作，做好急救准备。1.2.4 撤管及复查每天引流量少于 50ml，复查心脏超声无明显心包积液，可拔除引流管；拔管后 1 个月再次复查心脏超声，无明显心包积液，为临床痊愈。1.3 统计学处理数据经 PEMS3.1 统计软件包按计量资料采用 t 检验分析。2 结果2.1 临床效果本组 36 例采用改良心包穿刺法穿刺 40 例次均一次穿刺成功。33 例穿刺一次、留置引流，痊愈。2 例经穿刺两次、留置引流，痊愈。1 例经 3 次穿刺仍然出现大量积液，行部分心包切除后痊愈。2.2 心包穿刺引流前后血压和心率变化随着心包积液量的逐渐减少，呼吸困难等症状逐渐缓解或消失，心率减慢，动脉收缩压和平均动
6、脉压升高，见表 1。表 1 36 例患者心包穿刺前后心率、血压变化（略）2.3 并发症全部病例无一例出现心脏损伤、冠状动脉损伤、急性肺水肿、穿刺局部感染、出血和气胸等严重并发症。3 讨论心脏手术后心包积液是心脏手术常见并发症，其发生与术后抗凝治疗、心包切开综合征和心包引流不畅等因素有关1,2，少量积液可自行吸收，中等量以上的心包积液，对病人术后恢复有较大的影响，对心脏产生不同程度的填塞，影响术后心功能的恢复。心脏手术后发生的心包积液中，延迟性心包填塞占一定比例，为心脏手术后危重并发症之一，是手术 1 周后心包腔积血、积液造成的心脏压塞，症状表现不典型，往往被误诊为慢性充血性心力衰竭或低心排出量
7、综合征，延误治疗，一旦病情发展，十分危急。因此，对于心脏手术患者 1 周后出现渐进性心力衰竭和低心排出量综合征，加上有抗凝治疗史，特别是低心排出量综合征和心力衰竭治疗效果差，应高度怀疑3。对于心脏术后心包积液，我们认为应积极处理，中等量以上应予以心包穿刺，改善心功能，同时预防出现远期心包缩窄，影响心功能；而对于延迟性心包填塞，应及早发现，予以心包穿刺，对于心包积液反复发生者，应行部分心包切除，同时将心包积液引流至胸腔内。 心包穿刺术是将穿刺针和(或)留置导管置入心包腔，抽吸心包积液用于诊断和治疗的方法，是治疗心脏术后心包积液的主要方法。经典的穿刺径路为剑突下，其穿刺部位为心包裸区，其优点是不会
8、损伤肺和肋间动脉，避免由此导致的气胸和出血；其缺点为操作较复杂，易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构。心尖部作为另外一个心包穿刺径路，我们体会有以下优点：深度浅，操作简单，在一般成年病人，此处皮肤至心包腔的距离不超过常规肌肉注射针头的长度；心包腔内粘连轻，穿刺的成功率高；心尖部无冠状动脉大分支，穿刺针不易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构；当壁层心包明显扩大时，心尖的肺叶被压向后方，心包壁层紧帖胸壁内侧，损伤肺叶概率也较低。其缺点仍是可能损伤肺叶，因此，穿刺前心脏超声定位时，应注意穿刺方向及深度。同时我们采用的一次性使用中心静脉导管的“套管针导丝导管”的方法，将深静脉导管置于心包腔内。此法安全性高，罕有损伤心脏者，且引流管直径大，还可以适当保留，延长引流时间。但对于心包积液量较少者，可采用超声引导下穿刺，可增加操作的安全性4。尽管心包积液的发生原因不同，其结果都为积液、积血填塞，因此，本改良心包穿刺法对各种原因引起的心包积液都具有操作简单，成功率高，安全等优点。【
