1、洲以压忿 2010年第6期第3l豢日本介护保险笨Ij度及其效用与辅点分析张 腾(上海财经大学公共经济与管理学院，上海200433)摘要：20世纪90年代后，日本老龄化现象严重，老年人照顾成为日本社会急需解决的问题。基于人口老龄化进程的加快和经济社会发展趋势的变化，2000年日本政府推出了介护保险制度。该项制度至今已经实施了十年。效果显著成为日本经济社会稳定发展的重要推手。本文深入分析了日本介护保险制度的机制设计并对其产生的社会效用与经济效用给予评估。最后总结了日本介护保险制度的特点。关键词：介护保险：日本；服务中图分类号：F843 文献标志码：A 文章编号：1007埘72(2010)06-00
2、2906 收稿日期：201006-30作者简介：张腾，男，辽宁阜新人。上海财经大学博士研究生，研究方向：社会保障理论与公共政策。老年人护理照料发展状况不仅是衡量一个国家老年福利发展水平好坏的重要标志更是社会稳定发展的重要影响因素。日本社会老龄化程度世界第一老年人的生活保障与医疗护理问题一直为各国所关注。为解决因老年人照顾所引起的种种社会问题1994年9月。日本社会保障未来蓝图委员会与老年人自立援助系统研究会共同提交了一份报告报告建议将社会保险方式引入到老年人照顾之中。1996年11月日本国会提出了与老年照顾有关的三项法案并于2000年4月1日起，正式实施介护保险制度。本文从介护保险制度的机制设
3、计人手，深入的剖析了介护保险制度的社会经济效用与特点。一、日本介护保险制度解析介护保险制度是以老年人自立援助为主导。以共同连带为理念通过全体国民的相互援助，实行对老年人照顾的一种强制性的制度安排。(一)介护保险制度基本内容1保险主体介护保险制度是以市、町、村及东京都23个特别区的地方政府组成的联合机构作为实施主体，负责介护保险的营运，中央政府和都、道、府、县政府只承担出资责任不参与“介护保险”制度的具体实施过程。2参保对象与服务机构介护保险制度将居住在日本的40岁以上者作V0131 No6(136)2010为参保对象。参保对象分为第一号参保人与第二号参保人。第一号参保人是指，65岁以上的老年人
4、；第二号参保人是指，40“5岁者。满足此条件的外国人只要其办理外国人登记，且在日本居住一年以上者也可以成为参保人。提供介护服务的机构主要由地方公共团体、社会福利团体、医疗机构、民间企业和NPO机构等组成。目前，日本约有此类机构10万个。3服务程序第一步，提出申请。老年人(被保险人)向市町村等地方自治单位(保险人)提出申请。此申请可由家人、居家照顾支援专员或介护保险机构代为申请。提出申请后市町村行政机关委派调查员到被保险人家中做实地访问调查。第二步，资格审查。市町村行政机关委派的调查员将访问结果反馈给介护认定审查委员会委员会根据调查报告与国家标准进行审核做出级别判定，判定结果在30个工作日内通知
5、申请人。“介护”是日文，翻译成中文为“照顾”。考虑到“介护保险”是制度名称，因此文中提及此项制度，仍称为“介护保险”。共同连带是指，介护保险所需要的费用，要以公平负担的方式由被保险人共同支付。介护保险制度中参保对象与能够享受服务的对象不完全等同。介护保险制度规定国民要65岁之后才可享受介护保险服务；对于参加介护保险，但不满65者，如果其患有患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病也可享受介护保险服务。介护认定审查委员会成员一般由保健、医疗与福利方面的专家组成。29万方数据2010年第6期第3l卷 洲以群忿第三步，接受服务。申请人获得介护资格后。由专业介护师帮助申请人拟定服务计
6、划。老年人可参与服务计划的制定，也可自行制定服务计划。服务计划是根据老年人的身心状态选出的适合服务项目，以一周或一个月为单位，制定服务表。第四步，介护计划实施半年后，根据申请者健康状况变化程度。重新评估原介护计划依据被介护人需要，调整介护项目，制定新的介护计划。4级别认定介护保险级别由低到高可分为三种，即“自立”、“需要援助”与“需要护理”其中“需要援助”分为“需要援助1”和“需要援助2”二个子级别：“需要护理”分为“需要护理l”、“需要护理2”、“需要护理3”、“需要护理4”和“需要护理5”五个子级别。“自立”级别的老年人，不能得到护理保险服务；“需要援助”级别的老年人可以接受上门服务和日间
7、服务等。但不能接受设施介护服务：“需要护理”级别的老年人。根据自身程度的不同，接受不同的服务项目。详情见表l。5服务项目介护保险给付分为三种：(一)对需要护理者给表l 介护保险级别认定标准老年人 鼓烈 身体状态需要 需要援助l 基表能蟛被主如厕、进食郜分日常生活不巍6夏，雷要捌人一定帮助可以维援助 特或改善理有健康状态需要援助2 能够独立如角、进食，但洗漾等需要霸天一定助，可琵威自需要护理对象。需要护理1 部分It常生活不巍6理，需要一定助，捧泄、洗j|、Z脱衣晨等需要一定护理。需要护理2 捧泄、洗漾等雷要部分或全面扩夏，穿脱表晨等需要帮助。需要 需要护理3 重度需要护理的状态或停有老年痴呆主
8、等捧泄、洗杀、穿脱表I等均需要奎护理面的帮助。重度需要护理的状态，置件有老年嘉呆症程度加深吃饭、排泄、洗涞、穿脱表屐需要护理4等均需要垒面的帮助。需要护理5 卧康不起日常生活所有方面雷要帮助。资料来源：铃木惠子等接触第5集杂志编辑委员会。2007：53表2居家介护服务项目与设施介护服务项目居家介扩展务唾日 最施舟护晨务项目访问照顾，履务者具有钟点工的蛀质一天中有I福利型设施(特剐齐护老人院)。主要照履卧床不几十小时护理老年人。(预防培付) I起，在家护理困难以及嘉呆老人。(护理培付)保硅型设施(老人保健院)，主要接受医院出院后仍需缝续接受康复训练的老人。(护理碧付)躞；Il瓣一定技盏，可褂舯人
9、协蛳螂(栅甘)康i保健。(预防给付) I”。“”1“。u短期到家生活照顾，曩务者短时期内时老人进行l(3)弁扩器化病院：这种设施是芾有疗养挂质的生活照料，期目一教自l十月。(护理给付) I机构治疗的目时差原介妒t务。短期到家疗养照质羹务者短期内时老人病后进行康复行养，期闻一轰为一十月。(护理等竹)修缮房屋市町村行政机关出量蕾助老人修缮房屋。(特嬲给付)30与护理给付；(二)对需要援助者给予预防给付；(三)对需要护理或需要援助者市町村行政机关给与特别给付(这是市町村单独给付主要目的是防止被保险人身体状况的不良)。这三种给付主要划分为两种服务类型。一是居家服务，二是设施(机构)服务。居家服务主要指
10、，日间照顾、日间看护、日间洗浴、日l司康复与居家医疗管理指导等服务项目：设施服务主要指，介护老人福利型设施、介护老人保健型设施与介护疗养医疗型设施，详情见表2。除上述介护服务外，介护服务还包括：各科医生、药剂师等直接到介护者家中对介护者进行医学知识讲座与指导；向入住老人设施的老龄者支付相应费用；提升老年痴呆者的日常生活能力；政府定期资助，用于购置护理用具，如：专用坐便器、特殊小便器、简易浴缸、入浴辅助用具、轮椅等；廉价出租轮椅、步行器、体位变换器、升降型病床、褥疮预防器具等。6经费来源介护保险的总费用中，服务接受者负担10。其余90的费用由参保者缴纳的保险费与国家财政负担。二者各负责45。参保
11、者的缴费标准根据年龄、家庭人口、是否领取老龄福利年金等不同而有所不同。介护保险法规定，40岁以上国民必须缴纳介护保险金，其中65岁以上公民负担1624065岁公民负担288：国家财政负责的45的保险费是由中央财政225，都道府县财政1125市町村财政1125组成。图1 日本介护保险费用负担构成图7介护员的资格条件日本“介护员”必须具有相应的介护员资格。介护资格包括介护福利员与访问介护员两种介护福利员是指，具有专门照顾知识与技能的工作人员，介护福“居家服务”设有“利用限度额”，对所接受的服务于支付额度都有所规范与限制，超出限制额度，需追加付费，政府不提供任何额外补助或津贴。V0131 No6(1
12、36)2010一万方数据洲以p北op人d_ZZo口。 2010年第6期第3l豢利员需2年的正规学习并通过国家统一的介护福利员考试后，获取资格认证。之后才可正式受聘。访问介护员资格需要本人申请报名，参加政府举办的访问介护员培训班，接受课程培训，考试合格后获得执业资格证书。访问介护员通过考试后，要到户籍所在地的政府相关部门登记注册等待上岗。根据培训课程与介护员的熟练程度访问介护员一般分为三个层级：一级介护员负责安排、管理辖区内介护员的工作也参与对老龄者的护理；二级介护员可以做所有的护理工作：三级介护员只能从事简单的家政服务、身体护理等。(二)介护保险制度预期目标深入分析介护保险制度的内容，我们可以
13、发现。该项制度的设计侧重于“被保险人的选择权”、“居家”、“合作”、“多样的服务提供者”等方面。“被保险人的选择权”是指被保险人可从多种所提供的服务中。选择其想要接受的服务；“居家”是指，介护保险地点以家庭为主：“多样服务提供者”是指，除原有的医疗机构与社会福利机构外介护保险制度新增加民间企业、农协、NPO等多类型的服务提供者；“合作”是指服务提供机构、保险部门与医疗机构等部门要密切合作建构紧密的合作网络。笔者认为日本政府针对社会中新出现的种种问题设立了老年介护保险制度上述几个方面都是为应对社会新问题所重点加强的措施，因此，日本政府实施老年介护保险制度的预期目标可归纳为四个方面：1维护社会稳定
14、。目前。老年人照顾问题是日本国民最大的不安。老年人照顾的长期化，而且需要照顾的老年人数量逐年增加核心家庭难以承担这种重负。老年介护保险制度将原有的家族式照顾变为社会式照顾，可消除国民的不安，有助于社会稳定。2满足老年人护理需求的多样化。介护保险施行前老年照顾服务项目由行政单位确定，老年人不能选择。介护保险施行后，老年人可根据自己需求，自由选择其所要的服务。不同老年人的需求与价值观各不相同。这种服务制度上的转变，可增加老年人选择的自由度。3提高老年护理服务质量。介护保险市场增加了服务提供者的类别包括公营机构、医疗机构、社会福利机构、民间企业与NPO等，多种类的服务提供者可向老年人提供优质且有效的
15、服务。4控制医疗费用开支。介护保险施行前，“社会V0131 No6(136)2010性入院”现象严重，致使老人医疗费用急剧增加。介护保险制度施行后照顾服务和医疗保险分开管理。可以消除此种现象。减轻财政压力。二、日本介护保险制度效用评估日本介护保险制度出台十年实施效果一直为社会各界所关注。介护保险制度是日本政府为应对人口老龄化和少子化的社会特征转换政府职能角色所制定的一项老年保障制度对日本社会经济发展产生了重要影响。笔者认为。由于介护保险制度实施所关联的社会经济因素众多，同时该项制度本身尚不完善因此，制度实施过程中出现了积极效用与消极效用共存的局面但总的来说积极效用的对社会经济发展的影响超于消极
16、效用的影响。(一)社会效用评估1积极效用(1)接受保险服务的老年人数逐年增多，加快了老年护理服务的社会化进程。介护保险制度实施之初，介护服务质量不高，老年服务设施紧缺，因此，介护保险制度经常受到社会与老人的质疑致使参加介护保险的老年人数相对不多老年护理服务的社会化水平也不高。介护保险管理机构根据实际情况着力解决这两方面问题有效推进了老年护理服务的社会化进程。第一，提高服务质量。介护保险管理机构通过加大力度招入与培-i,Jll,il艮务人员严格执行看护计划等措施，大大改进了服务质量。目前，介护保险的服务水平与服务质量受到社会与老人的充分肯定。可以从三个方面对此进行考察：服务供给准备充足。日间看护
17、日间照顾、短期到家疗养照顾与短期到家生活照顾等基础体系完备护理照料的专业人员与看护人员数量较多，可供服务利用者充分选择。据厚生劳动省统计2009年获得介护福利员资格的人员为508万人。服务人员专业化程度高。以营利行为目的的民营企业为增强在介护保险中的竞争力所雇用人员除需要具有规定的服务资格外大部分都是具有大学文化程度的人员能够质量较高地完成看护计划。护理照顾计划实施充分。看护计划实施步骤直接关系到受保险者的治疗效果介护保险制度中大部分看护计划都能够顺利实施。以日间看护服务为例。据厚生劳动省统计。2009年日间康复53介护福利员一般在介护设施机构内工作，从事技术性的介护服务。数据来源于厚生劳动省
18、2009年厚生白皮书。31万方数据2010年第6期第3l卷 洲碰墓筋忿万小时与预期的545万小时仅相差2万小时，相差仅为3。第二增加服务机构。介护保险管理机构根据参保人数逐年上升的趋势每年都新增设老年服务设施。据统计。福利型设施，2001年仅有1463所，2009年已增加到8649所，比2000年增加491：保健型设施，2001年仅有1667所，2009年已增加到7852所。比2001年增加371；疗养型设施2001年仅有1986所，2009年已增加到8375所。比2001年增加321。随着服务质量的提高和服务设施的增加日本参加介护保险制度的人数逐年增加。老年护理服务社会化水平显著上升。200
19、0年4月实施老年介护保险制度至今已有数以万计的参保人享受到了介护保险服务。据厚生劳动省统计，2009年共有1276万参保人接受服务，其中第一号参保人1186万人。第二号参保人90万人。2000年介护保险制度开始实行时只有2562万人接受服务，二者相比，增长了398。(2)减轻家庭照顾老人的重负，缓解社会矛盾。随着日本工业化程度的提高和城市化进程的加快女性就业率和机会成本的不断提高家庭逐渐地失去了对老年人的护理能力。另一方面，老年人口的平均寿命的不断提高在日本需要护理的老年人不断增多。老人护理问题给老人及其家庭都带来了极大的困扰成为老年人养老中最大的担心和不安。介护保险制度的实施极大地改善了这种
20、护理窘况。介护保险制度将家庭照顾老人的责任交由社会承担，由专业机构完成这项任务，不但有助于年青一代专心工作。也有利于提升老年人生活水平，增加老年人的快乐指数。据日本统计协会2009年调查发现80一90的家庭及老年对目前的生活方式感到满意。对家庭与老人而言。介护保险确实减轻了家属护理老年人的身心负担特别是重度不能自理者和痴呆老年人家属的负担。同时。介护保险制度缓解了日本老年社会的突出矛盾。有助于社会稳定发展。2消极效用不同地区间服务供给差别较大。介护保险制度实施后产生了不同地区间服务供给不均衡的问题大体情况是城市优于农村，财政好的地区优于财政不好的地区。笔者认为应从二个方面进行分析。第一就城市介
21、护服务供给好于农村来说。主32要是因为城市的实际服务报酬高于农村。以经济学角度视之服务提供者是一个理性人。相同付出趋向于高的回报。服务提供人员的报酬是根据实际劳动时间来计算往返路程时间并未列入报酬计算之中，服务地点越远，服务提供者的实质报酬越低，因此，服务提供者多集中于都市服务，农村、海岛、山区等偏远地区的服务提供相对较少。市场选择机制致使农村、海岛和山区等偏远地区的老年人难以接受到持续稳定的介护服务减少了老年人享受服务的效用。第二就财政好地区的介护服务供给好于财政不好地区来说主要是因为介护保险制度缺乏有效的财政调节机制。介护保险制度的对象认定，保险给付和费用负担等标准由中央政府确定中央政府根
22、据日本老年社会发展的综合情况统一设定标准。相同的保险缴纳与给付标准不可避免的会造成一种情况就是财政充足地区可以轻松支付介护保险费用，财政困乏地区难以支付介护保险费用。以保险给付费用为例2009年财政充裕的冲绳县与那国町人均保险给付费用为42680日元月财政状况不好的千叶县下总町人均保险给付费用仅为10732日元，月。二者相差近4倍之多。同时，财政好的地区大多经济发展比较好介护服务的收入也比较充裕；财政不好的地区经济发展也不很好介护服务的收入相对较少。民间企业设立介护保险服务办事处的地点不受法律条文的约束企业可以随时撤换获利较少的办事处因此财政不好地区的介护保险办事处也相对较少。正是这二方面合力
23、的作用导致了财政好地区的介护保险服务要优于财政不好的地区。(二)经济效用评估1积极效用(1)减轻了中央政府老年保障支出的财政负担。介护保险制度实施之初，日本中央财政对老年保障的资金支出已经有捉襟见肘之势造成这种情况的原因主要有三个方面。第一是20世纪90年代以来日本经济的持续低迷导致政府财政收支减少：第二是日本人121老龄化的迅速发展导致政府财政支出增加：第三是日本医疗保障制度的自身冲突日益加剧，“社会性人院”情况严重。这三大因素的交织影响致使日本中央财政难以应对老年保障的巨大支出。数据来源于厚生劳动省2009年厚生白皮书。V0131 No6(136)2010万方数据剑。意gHo妇7-a。 2
24、010年第6期第31卷介护保险制度的实施有效扭转了中央财政的支出窘况。介护保险制度改变了以往老年福利制度的全部费用都由中央财政负担模式明确规定介护费用支出由中央财政、地方财政与个人三方共同负担。新的费用负担模式，以市场化的服务方式，增加了地方政府与个人的保险缴费减轻了中央财政的过度负担。1994年，中央财政老年社会保障支出为92万亿元2000年中央财政老年社会保障支出为128万亿元，1994-2000年，年均增幅为65；实施介护保险制度之后中央财政对老年保障支出增长比率明显降低2009年。中央财政老年社会保障支出为145万亿元，2000卜2009年老年社会保障支出年均增幅为13。(2)控制医疗
25、资金过度支出。实行介护保险制度之前由于“社会性人院”等原因，日本老年人医疗费每年都以10一125的速度增长1999年老年人医疗费占总医疗费的39。介护保险制度的实施促进了中央财政支出结构的合理化发展。日本政府的21世纪的福利展望明确指出，中央财政关于年金、医疗与老年福利支出结构要进行调整，比例从5：4：1调整为5：3：2调整后的支出结构加大了对老年福利的服务支出缩减了对老年医疗费用的支出有效抑制了“社会性入院”的问题，减少老年医疗支出过度增长的态势。以2009年为例，据日本护理保险会计系统统计当年基金收入163万亿日元当年基金支出162万亿日元。结余013万亿日元实现了收支平衡，略有结余。2消
26、极效用低收入家庭不堪重负，骗保倾向凸显。享受介护保险除需要缴纳保险费外，接受服务的老年人需自付10的服务费。虽然10的比例已经很低但对于低收入老人与家庭来说。仍觉得负担过重难以承受。介护保险制度规定，如果服务超过限定时限所产生的服务费用完全由个人承担。接受介护服务的老人多是护理需求较高的群体规定时限常常难以满足他们的护理需求因此需支付超时费用。超时服务费用昂贵，低收入的老人难以支付。同时制度还规定。不同介护等级的给付额不同，介护程度越高给付额越高。个人和家庭的负担则减轻因此家中有重度需护理的老人，特别是住迸医疗机构的重度需护理老人，其负担最轻：轻度需护理者则相反。这就造成了部分老人和家庭产生骗
27、保的动机有意恶化老人的身体状况以获得较高的V0131 No6(136)2010护理服务给付额。如何解决低收入老年人群体及家庭的保险费用负担问题，有待于制度完善。三、Et本介护保险制度的特点介护保险制度已经实施十年。许多家庭因介护保险的实施减轻了他们照顾老人的负担对这项制度赞誉有加。老年人可在家中接受照顾。不需要到老人院增加了老人的幸福指数社会和老年人也比较肯定此项制度。但由于服务提供者中以利益为导向的民间企业可以随时减少效益不好的办事处老年人期望的持续且安定的服务提供常有中断的可能同时还存在低收入老年人难以支付服务费用的问题，因此，也有一些专家学者，对介护保险制度的一些措施存在质疑。笔者认为，
28、日本介护保险制度是一项新的制度许多做法与措施还处于尝试阶段，很多法令、制度与规则尚不能算是完备但从该项制度实施十年来的效果来看基本实现了制度设计之初所预定的目标许多措施对我国养老制度发展与完善具有借鉴意义。综合起来介护保险制度有以下几个特点：(一)服务内容体现出人性化关怀。日本老年介护保险制度将“居家式、社区式、机构式”的服务方式作为长期照顾的基础服务方式。服务种类主要分为居家护理服务、设施护理服务两大类。每一类服务又迸一步细化为多个子服务项目如居家介护服务项目中有访问照顾、访问洗浴、日间看护、日间康复、短期到家生活照顾、短期到家疗养照顾等：设施护理服务分为福利型设施、保健型设施与疗养型设施三
29、种设施服务。细致化的服务项目，增加了老年人选择服务的针对性同时也使具有专业技能的服务者能够最大限度地提供优良服务。(二)尊重受保险人的自主选择权。介护保险制度将被保险人的“需求意愿”作为选择服务的首要关注点对不同生活习惯，健康状况不同的老年人，根据他们不同的需求，提供不同内容、不同方式的照顾服务。自主选择方式满足了不同老年人对医疗保健服务的多层次需求减少了医疗保健费用的浪费。提高了老年人的保健水平。同时，它也提升了医疗保健资源综合利用效率与效益。(三)注重预防与护理相结合。市町村行政机关或其委托人根据老年人的生活自理能力高低不同采取不同的预防和护理措施：对于生活自理能力没有出现低下的老年人主要是维护和增强其生活机能。经常对他们进行宣传福利法规、普及健康知识、33-万方数据缺3 4-3 5页万方数据日本介护保险制度及其效用与特点分析作者： 张腾作者单位： 上海财经大学公共经济与管理学院,上海,200433刊名： 西北人口英文刊名： NORTHWEST POPULATION JOURNAL年，卷(期)： 2010,31(6)本文链接：http:/
