1、附件 1送教服务学生基本情况登记表一、基本信息1、学生姓名：性别：男， 女监护人姓名： 监护人联系电话：出生日期：年 月 日， 身高： 厘米， 体重： 公斤家庭住址：送教地点：2、营养状况： 过瘦 偏瘦 正常 偏胖 过胖3、残疾类型： 智力残疾 视力残疾 听力残疾 言语残疾精神残疾 多重残疾残疾等级： 级4、个案与人相处情形： 正常 异常2、家长对儿童的期待：备注：1、本表由送交服务教师第一次送教时填写。2、本表填写后应并入送交服务学生成长档案。附件 2学生能力评估结果一览表学生姓名：能力领域 现有能力 对个案的影响感官知觉粗大动作精细动作认知沟通生活自理学生能力综述接受教育能力判断基本具有接
2、受教育能力（ ）不具备接受教育的能力（ ）备注：本表格供工作人员第一次上门走访使用。附件 3送交服务工作记录表学生姓名： 送教时间： 年 月 日教学主题教学主要内容教学过程教学结果教学反思送教教师签名：学生家长签名附件 4送教服务家长同意书亲爱的家长：您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，在学校老师热忱协助下，将安排专门人员为您的孩子作进一步的学习能力评估（或）专业团队评估，并专门为他（她）制定个别化教育计划。通过定期送交服务的形式促进他（她）的能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！同意书学生姓名：您是否愿意让您的孩子接受送教服务：愿意不愿意，因为： 家长签名：年 月 日
