1、严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 若失访，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未到访 5 其他 死亡日期 年 月 日如死亡，日期和原因 死亡原因1 躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他 危险性评估 0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） 目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物
2、8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会功能情况社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 危险行为 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 两次随访期间关锁情况 1 无关
3、锁 2 关锁 3 关锁已解除 两次随访期间住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1 无 2 有 服药依从性 1 按医嘱规律用药 2 间断用药 3 不用药 4 医嘱勿需用药 药物不良反应 1 无 2 有 9 此项不适用 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用 是否转诊1 否 2 是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药指导药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 康复措施/本次随访分类 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
