1、高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的诊断标准 血压的定义、形成及监测 靶器官损害及并发症 鉴别诊断 高血压的治疗,目录,中国人群高血压患病率（）,年 年龄 样本数 高血压患病率 （%） 1959 15 500,000 5.1 1980 15 4,000,000 7.7 41 1991 15 900,000 12.6 54 2002 18 270,000 18.8 31,1.6亿,高血压流行的一般规律,患病率与年龄呈正比 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性 地理分布差异（北方高于南方） 同一人群有季节差异（冬季高于夏季） 盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。大量饮酒者血压水平高
2、于不饮或少饮者 肥胖、精神压力 遗传,2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,中国40岁17万人8年随访总死亡原因及构成,死亡率（/10万年） 占总死亡构成（%）心脏病 296.3 22.5 恶性肿瘤 293.3 22.3 脑血管病 276.9 21.3（J He, NEJM 2005,353:1124）,中国40岁17万人8年随访总死亡的危险因素,高血压 RR= 1.48 吸烟 RR1.23 缺乏体力活动 RR1.20,中国35-64岁人群队列人群 31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件的相对危险,SBP 1
3、10 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,血压的定义及形成因素,定义 血液在血管中流动对血管壁的压力 习惯用毫米汞柱(mmHg)为单位,血压产生的机制平均动脉血压 心排血量 X 外周阻力 心排血量 体液容量 心率 心肌收缩力 外周阻力 血管壁顺应性 血管的舒、缩状态,高血压 Hypertension,在未用抗高血压药的情况下，收缩压（SBP）140mmHg和/或舒张压（DBP）90mmHg，按血压水
4、平将高血压分为1，2，3级 单纯性收缩期高血压：SBP140mmHg和DBP90mmHg 心血管疾病为国人首位死因，高血压是第一危险因素,我国现行的高血压诊断标准 （2005高血压指南）,血压监测,诊室血压动态血压家测血压,正确的血压测量 measureBP.avi,动态血压监测(ABPM),正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷 夜间最低 610am及48pm各有一峰 6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg) 10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg),平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊室血压 常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点”与“全景”：
5、诊室血压与动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,清晨血压 波动,凌晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死（ per h）,卒中 (n=1,167),心梗 (n=2,999),T
6、ime of day,高血压 “晨峰现象”,Time of day,Blood pressure (mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险” Morning peak crisis of BP & heart events,早晨血压升高，心脑血管急性事件,Elliott WJ。 Am J hypertens 20
7、01;14:291S-295S,清晨!,非杓型血压、临晨高血压的血压特点,Kario K et al. Am J Hypertens 2005;18:149-151,夜间血压升高型 (riser/non-dipper),Morning hypertension,Surge type,135/85 120/75,Normal pattern,Time,Sleep,(mmHg),Blood pressure,Going go bed,Rising,心肌缺血发生的时间与分钟,缺血 (分钟),01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 时间,300 250 200 150
8、100 50 0,0-2 3-5 6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21:-24,n=11816,180 160 140 120 100 80 60 40 20 0,脑梗死发作的时间及%,收缩期高血压,2005年中国高血压指南: SBP140 mmHg DBP45 mmHg 50% 老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）,老龄化社会,2003年6月中华心血管病杂志,血压与年龄的关系,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,年龄组 (岁),我国单纯收缩期高血压人群,我国60岁及以上的人群
9、中，单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，1991年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,老年收缩期高血压形成机制,收缩压决定因素,主动脉顺应性 外周阻力血管顺应性下降 -压力反射波增强 心搏量,年龄相关的血管结构改变,随年龄增加,弹力纤维成分减少,胶原增加,16,20,24,28,32,36,20,30,40,50,60,70,80,Age (years old),Composition of human thoracic aorta (% wet w
10、eight),弹力纤维,胶原,Faver and Moller-Hou,随年龄增大，主动脉顺应性和弹性，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压 舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压,最终使脉压增大,老年收缩期高血压形成机制一,反射波机制 阻力血管硬化，压力波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达,老年收缩期高血压形成机制二,收缩压,增强指数,舒张压,Arrival of reflection wave,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平
11、均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,高血压指南 对收缩期高血压的认识,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,JNC-7,不同年代中国高血压指南 收缩期高血压被逐渐重视,-1959年 1979年 1999年 -SBP 170（2次） 正常： 140/90 理想血压： 120/80DBP 90 (2 次） 100(1次） 临界： 140-159/90-94 正常血压： 130/85高血压： 160/95 正常高限： 130-139/85-89高血压： 140/90单纯收缩期高血压：
12、 SBP 140 ，DBP 90 -,小 结,收缩压是比舒张压更重要的危险因素 降低收缩压使老年患者显著获益 长效CCB对于降压效果明确，安全性好，无明确禁忌症，是老年收缩期高血压的首选治疗药物,临床表现,头晕、头痛、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血等,如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有血管、心脏、肾脏等损害，这个人发生心血管疾病的危险就大； 相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。,降低血压是唯一的吗？,心血管疾病的危险因素,血压水平 男性55岁，女性65岁 吸烟 脂质异常 糖尿病 早发心血管疾病家族史 腹部肥胖 CRP1mg/d
13、l,靶器官的损害（TOD）,左心室肥厚 颈动脉内膜中层增厚（CIMT） 血清肌酐轻度升高 微量白蛋白尿,并存的临床情况,脑血管病 缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心急梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏疾病 肾功能受损、蛋白尿、肾功能衰竭 糖尿病 外周血管疾病 视网膜病变,高血压的治疗目的,最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险,血压控制目标值,高血压患者 1g/24h 125/75 mmHg,中国高血压治疗指南（2005年修订版）,高血压治疗方法,健康生活方式(非药物治疗) 抗高血压药物 中医中药 保护心脑肾的药物 外科手术和介入,非药物治疗措施,减
14、轻体重，BMIkg/m2 采用合理膳食* 限制钠盐 每人每日克 * 减少脂肪 占总热量的以下 * 增加蔬菜、水果和鲜奶 * 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡,药物治疗,目标 降压达标，通过降压治疗使病人地心血管发病和死亡总危险降低原则 小剂量联合用药 一天一次，24小时血压稳定于目标范围内降压药的主要种类 六类：利尿药、阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、阻滞剂,高血压治疗药物的分类,利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂-CCB 血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂-ARB 阻滞剂,降压药选择的主要原则,降压治疗
15、地收益主要来自降压本身 心血管危险因素 有无靶器官损害、心血管疾病、肾病或糖尿病,主要降压药物的适应症,利尿剂,机制： 减少细胞外容量，降低外周血管阻力 适用于： 老年人收缩期高血压 伴有心力衰竭的高血压 不良反应： 痛风、血糖血脂代谢紊乱,阻滞剂,机制： 降低交感神经活性 适用于： 心率快的（中青年）、伴有冠心病的高血压 不良反应： 停药反跳 影响糖脂代谢,CCB,机制： 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩，血管舒张，心肌收缩力下降 适用于： 老年人收缩期高血压，伴有肾功能不全的高血压 不良反应： 水肿,CCB分代的重要依据,作用的持续时间和给药次数 副作用的发作频度和严重程度 对心脏的负
16、性作用 独立于CCB降压作用的抗动脉粥样硬化作用,参考文献：Toyo-oka T, Nayler WG, 1996,各代CCB的特点,第一代：起效快、作用短、需多次给药、副作用较明显 第二代（波依定，拜新同）： A 缓释及延迟释放剂型； B 24小时血压有波动，有潜在神经体液激活 第三代（乐息平、络活喜）：平稳起效，作用时间长，谷峰比值高，神经体液激活不明显，安全,CCB的分代,类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平非洛地平ER 美尼地平尼卡地平SR 尼伐地平尼莫
17、地平尼索地平尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏)苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米 ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,第三代,(特异性),参考文献：Zanchetti, 1997,二氢吡啶类CCB长效制剂的进展,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),机制： 使血管紧张素生成减少，血管扩张 适用于： 伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压 不良反应： 禁用于妊娠患者 禁用于肾动脉狭窄的患者 10%-20%病人干咳,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),机制： 阻滞血管紧张素受体 适用于： 伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压 不良反应： 禁忌症同上，咳嗽少,阻滞剂,机制： 交感神经抑制药，阻断受体，舒张血管，降低血压 适用于： 各型高血压 不良反应： 严重体位性低血压、晕厥、心悸等,CCB拥有最多的推荐联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,实线代表推荐的组合,
