1、姓名：史孟杰日期：2016 年 1 月 17 日循证医学实践论文冠心病合并糖尿病患者第一代药物洗脱支架和搭桥手术治疗效果的 Meta 分析摘要：背景和目的 比较雷帕霉素洗脱支架（DES）与冠状动脉搭桥术（CABG）治疗糖尿病并发冠状动脉多支病变的中远期期疗效及结果影响。方法 检索策略 查询中国期刊网（CNKI），PubMed，EMBASE 上发表的有关糖尿病合并冠心病多支血管病变中英文文献，不设语言及刊物限制，时间设定为 2002 年至 2016 年。仔细阅读并对文献进行评价及筛选。用RevMan-5.0 软件对纳入的试验结果进行分析。为了能最大限度的找到相关文件，也对会议及个人文献资料进行了
2、检索。结果 共纳入 5 项研究，合计 1393 例患者，其中 PCI-DES 组 651 例，CABG 组 742 例。Meta 分析显示：CABG 组死亡率低于 PCI-DES 组，但两组间差异无统计学意义【OR=1.16,95%CI（0.73,1.86），P=0.53】；CABG 组卒中率与 PCI-DES组接近，两组间差异无统计学意义【OR=1.13,95%CI（0.57,2.27），P=0.72】；CABG 术后患者三年发生心肌梗死及心绞痛率显著低于 PCI-DES，两组间差异有统计学意义【OR=2.21,95%CI（1.20,4.07），P=0.01】；CABG 组血运重建率明显低于
3、 PCI-DES 组，两组间差异有统计学意义【OR=6.23,95%CI（3.56,10.91），P0.00001】。关键词：糖尿病；冠状动脉搭桥术；药物洗脱支架；随机对照；Meta 分析引言冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease），也称缺血性心肌病。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，占血运重建患者的 25%.比起非糖尿病患者，糖尿病患者冠状动脉病变更加复杂而严重，冠状动脉腔内成形术后存在更高的
4、死亡率、心肌梗死以及再狭窄等其他并发症。过去几十年里，尽管冠心病的死亡率已经得到了很大的改善，但是由于心肌梗死、心力衰竭、猝死等严重并发症，其仍然是全球主要死亡原因之一。一直以来，冠状动脉搭桥术（CABG）被认为是左主干和或多支血管病变的首选手术方式然而，介入手术领域的飞速发展，特别是药物支架的引入并不断改进，明显降低了金属裸支架植入术后再狭窄率及再次血运重建率，从而大大改善支架植入术的主要局限性，使 CABG 的主导地位受到了极大的挑战。对于糖尿病合并左主干和（或）多支血管病变人群中药物支架植入术的疗效及安全性，已有几个随机对照试验报告了中远期的随访结果，但是由于高选择性人群的缘故，其未能代
5、表总体人群中的两种手术方式的疗效及安全性，而观察性试验虽有较大的偏倚，却能反映真实世界中临床实践的效果。同时对随机对照试验及观察性试验的系统评价及分析，不但可以对两种手术方式的疗效及安全性做出总的评价，而且揭示临床实践中两种手术方式的安全性差异。Meta 分析是对同一研究课题的多项独立研究结果进行定量分析和系统性评价的一种统计学方法。它是文献量化的综述，但又不同于一般的文献综述，荟萃分析则采用严密的统计学方法对多项研究结果进行定量分析，并对其进行客观分析；可以对同一研究课题的各个研究结果之间的不一致进行评价，避免了单个小样本结论的局限性；可以通过增加纳入文献的数量来增加文献可信度；还可以发现某
6、些单个研究未阐明的问题，并提出新的问题。荟萃分析的一般步骤包括：选题文献检索资料的提取文献的特征描述和质量评价统计学分析（1.异质性检验 2.统计合并效应量 3.用森林图的方式展示出单个研究级数据合并后的结果4.通过“漏斗图”等方式了解文献发表的偏倚）得出结论并进行讨论，提出新的研究问题以及展望。但是荟萃分析也有其本身局限性，首先受客观条件所限不能纳入所有的相关研究，因而不能提取全部的数据资料，再者由于受到纳入文献各方面因素的影响，存在发表偏倚。1、资料与方法1.1 纳入标准（1)研究对象为糖尿病合并左主干和或多支血管病变患者；(2)比较 PCI-DES 与 CABG 的疗效及安全性的随机对照
7、试验、观察性试验以及预设的亚组分析；（3）可获取全文的研究；（4）随访时间12 个月。排除符合下列条件之一的文献：1.2 排除标准（1）受试者为非糖尿病患者；（2）在同一受试者中仅使用金属裸支架；（3）重复发表的文献；（4）每组受试者50 个；（5）仅发表摘要的研究；（6）尚未完成的研究。1.3 资料收集方法检索 CNKI 数据库、维普数据库，PubMed 等数据发表的有关于糖尿病合并冠心病多支血管病变治疗的文章，中文检索关键词为“糖尿病；冠状动脉搭桥术；药物洗脱支架；随机对照；Meta 分析”，英文搜索关键词为“ diabetes mellitus,coronary artery bypas
8、s grafting,drugs eluting stends, randomized controlled trial,meta-analysis”。1.4 提取资料依据上述纳入、排除标准对检索到的文献进行整理，从中提取有关患者的死亡率（martolity)、非致死性脑卒中（non-fatal stroke）、非致死性心肌梗死（non-fatal myocardial infarction)、心绞痛(angina)等联合终点事件及在再次运重建事件，并依据诊断标准、是否进行对比研究、最终结局指标等对上述文献进行筛选最终选取其中的五篇文献进行分析。1.5 研究终点术后三年死亡率，主要心脑血管不良
9、事件(MACCE,非致死性脑卒中，心肌梗死及心绞痛),术后三年血运重建率。利用 Review Manager 5.0 软件进行统计学处理，以相对危险度（RR）计算各个研究肠内营养和场外营养组之间的感染率。若 I250%则认为研究结果间不存在明显的异质性，采用固定效应模型进行数据的综合分析处理，计算出 95%可信区间（95%CI）及概率值；若 I250%，则认为各个研究间存在明显的异质性，对纳入的数据进行综合分析并选用随即效应模型计算。最后将展示森林图以及漏斗图。1.6 统计学处理利用 Review Manager 5.0 软件进行统计学处理，利用卡方检验的方法对入选文献进行异质性检验，将两侧
10、P0.05 定义为具有统计学意义，当实验结果出现显著地异质性（P0.05)时，则使用随机效应模型（random effects model),反之则采用固定效应模型（ fixed effects model)。若 I250%则认为研究结果间不存在明显的异质性，采用固定效应模型进行数据的综合分析处理，计算出 95%可信区间（95%CI）及概率值；若 I250%，则认为各个研究间存在明显的异质性，对纳入的数据进行综合分析并选用随即效应模型计算。最后以漏斗图示（funnel plot）分析潜在的发表偏倚2、结果2.1 文献筛选流程 2.2 文献筛选结果依据上述检索方法初步检索出 30 篇相关文献，通
11、过利用文献筛选方法，经过自习筛选后共有 5 篇文献符合上述筛选标准被纳入，均为中文文献，共计 1393 例患者。具体文献见下表。纳入研究 表一纳入研究 发表时间来源 基线可比 随机方法 样本数（PCI/CABG）随访时间（3 年）宿文荣20152015 中国现代医学杂志是 清楚 120/118 是武云涛20142014 中华保健医学杂志是 清楚 85/80 是孙宇娇20122012 山东医药 是 清楚 81/70 是黎旭20072007 临床心血管病杂志是 清楚 115/234 是贺立群20092009 临床心血管病杂志是 清楚 250/240 是图 1 文献筛选流程及结果2.3 各研究终点的
12、结果分析2.3.1 术后三年死亡率（martolity)在 PCI-DES 组与 CABG 组的比较。见图1.1，图 1.2死亡率的 meta 分析纳入了四个研究，4 项研究中总共有 1149 例患者参与了研究中，其中 PCI-DES 组患者有 529 例，有 40 例患者发生了死亡，发生率为 40/529；CABG 组患者有 620 例，有 40 例患者发生了死亡，发生率为 40/620，各研究间异质性检验（CHi=2.34，p=0.5，I=0.5）无明显统计学异质性，故采用固定效应模型进行 meta 分析，结果显示 CABG组死亡率低于 PCI-DES 组，但两组间差异无统计学意义【OR=
13、1.16,95%CI（0.73,1.86），P=0.53】。漏斗图可见两边较对称，认为发表偏倚小，数据较稳定。术后三年死亡率在 PCI-DES 组与 CABG 组比较森林图 图 1.1术后三年死亡率在 PCI-DES 组和 CABG 组比较的漏斗图 图 1,22.3.2 术后三年再发非致死性脑卒中（non-fatal stroke）在 PCI-DES 组与CABG 组的比较。见图 2.1，图 2.2脑卒中 meta 分析纳入了四个研究，4 项研究中总共有 1125 例患者参与了研究中，其中 PCI-DES 组患者有 509 例，有 17 例患者发生了术后非致死性脑卒中，发生率为 17/509；
14、CABG 组患者有 616 例，有 17 例患者发生了死亡，发生率为 17/616，各研究间异质性检验（CHi=1.89，p=0.6，I=0%）无明显统计学异质性，故采用固定效应模型进行 meta 分析，结果显示 CABG 组卒中率与 PCI-DES 组接近，两组间差异无统计学意义【OR=1.13,95%CI（0.57,2.27），P=0.72】。漏斗图可见两边较对称，认为发表偏倚小，数据较稳定。有学者（黄福美）的研究显示脑卒中的发生率 CABG 组高于 PCI-DES 组，此处由于我收集数据标本量有限，仅供参考非致死性脑卒中在 PCI-DES 组与 CABG 组的比较森林图 图 2.1非致死
15、性脑卒中在 PCI-DES 组与 CABG 组的比较漏斗图 图 2.22.3.3 术后三年非致死性心肌梗死（non-fatal myocardial infarction)或心绞痛(angina)在 PCI-DES 组与 CABG 组的比较。见图 3.1，图 3.2心梗及心绞痛的 meta 分析纳入了四个研究，4 项研究中总共有 1114例患者参与了研究中，其中 PCI-DES 组患者有 508 例，有 34 例患者发生了心绞痛或心肌梗死，发生率为 34/508；CABG 组患者有 606 例，有 17例患者发生了心绞痛或心肌梗死，发生率为 17/606，各研究间异质性检验（CHi=2.77，
16、p=0.43，I=0%）无明显统计学异质性，故采用固定效应模型进行 meta 分析，结果显示 CABG 组发生率低于 PCI-DES 组，两组间差异有统计学意义【OR=2.21,95%CI（1.20,4.07），P=0.01】。结果显示行 CABG 术后患者三年发生心肌梗死及心绞痛率显著低于 PCI-DES。漏斗图可见两边较对称，认为发表偏倚小，数据较稳定。术后三年心肌梗死及心绞痛在 PCI-DES 组与 CABG 组比较森林图 图 3.1术后三年心肌梗死及心绞痛在 PCI-DES 组与 CABG 组比较漏斗图 图 3.22.3.4 术后三年患者再次血运重建在 PCI-DES 组与 CABG
17、组的比较。见图4.1，图 4.2再次血运重建的 meta 分析纳入了四个研究，4 项研究中总共有 869例患者参与了研究中，其中 PCI-DES 组患者有 380 例，有 74 例患者再次血运重建，发生率为 74/380；CABG 组患者有 489 例，有 17 例患者再次血运重建，发生率为 17/489，各研究间异质性检验（CHi=1.29，p=0.73，I=0%）无明显统计学异质性，故采用固定效应模型进行 meta 分析，结果显示 CABG 组血运重建率明显低于 PCI-DES 组，两组间差异有统计学意义【OR=6.23,95%CI（3.56,10.91），P0.00001】。本分析认为患
18、者行 CABG 术后再次血运重建率小于 PCI-DES 组，可供参考。漏斗图可见两边较对称，认为发表偏倚小，数据较稳定。术后三年再次血运重建在 PCI-DES 组与 CABG 组比较森林图 图 4.1术后三年再次血运重建在 PCI-DES 组与 CABG 组比较漏斗图 图 4.23、讨论传统上，冠脉搭桥术（CABG）一直被认为是治疗无保护左主干病变的最佳办法，近年来，随着药物洗脱支架的广泛应用，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已被越来越多的人应用于无保护左主干病变的治疗中。许多临床研究已经展开了 PCI-DES 和 CABG 的比较。而糖尿病的发病率在逐年增加，作为一个独立因素，糖尿病导致了冠心
19、病的发生率和死亡率日益提高。冠心病合并糖尿病的患者往往术后并发症更多，这与糖尿病患者自身的高危因素导致术后 PCI 再狭窄，CABG 围术期死亡等密切相关。而目前对于糖尿病合并冠心病选择那种血运重建方式仍存在争议。本文通过 CNKI，PubMed 等数据库搜索若干文献，采纳其中五篇时限至少三年的临床研究，通过 meta 分析的方法，比较冠心病多支病变合并糖尿病患者 PCI-DES 术与 CABG 术的长期治疗效果，以期待为临床工作中医生和患者提供更可靠的循证依据。本研究中，患者术后三年死亡率 PCI-DES 组高于 CABG 组，但两组间无统计学差异；非致死性脑卒中率两组接近，无统计学差异，但
20、作者于一些文献中筛查到有支持脑卒中率 PCI-DES 相对低的证据，有待进一步研究；术后再发非致死性心肌梗死、心绞痛及术后再次血运重建的研究中，PCI-DES 组均高于 CABG 组，且均有统计学意义，据此可以为临床工作提供相应循证依据。综上所述，在药物洗脱支架植入时代，对于冠心病多支血管病变合并糖尿病的患者，虽然术后死亡率及再发非致死性脑卒中率无统计学意义，但再发心绞痛、心肌梗死及再次血运重建有显著统计学意义，作者认为 CABG 术式对于此类患者更佳。但是由于本研究纳入文献数量少，文献采用的研究方法说服力欠佳，缺乏外文文献，因此得出的结论可靠性有待于进一步的 RCT 试验验证，本研究结果仅供
21、参考。参考文献： 宿文荣，张俊刚，伦增瑞，王建，冠状动脉三支病变糖尿病患者介入治疗和冠脉搭桥长期疗效对比研究.中国现代医学研究 . 2012-04 武云涛，田国祥，姚璐，老年冠心病合并糖尿病患者药物洗脱支架植入与冠张动脉搭桥的远期疗效对比. 中华保健医学杂志. 2014-06 黎旭，刘晓惠，聂绍平糖尿病多只冠张动脉病变患者不同血管重建疗效的比较.临床心血管病杂志. 2007-07 孙宇姣，田文，高远，于海杰，药物洗脱支架与冠状动脉搭桥术对糖尿病合并冠脉三支病变的疗效及费用对比研究.中国医科大学附属第一医院 . 2012-04 贺立群，马长生，董建增.药物洗脱支架置入与冠张动脉搭桥治疗糖尿病患者冠张动脉多支病变近中期疗效的比较.临床心血管病杂志.2009-05
