1、流水号：上海市居住证积分申请表申 请 人： 申 请 单 位： 组织机构代码： 申 请 日 期： 上海市人力资源和社会保障局承诺及授权1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信息进行核查。根据上海市居住证管理办法、上海市居住证积分管理试行办法，一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。（单位盖章）年 月 日承诺及授权1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容及所提交的书面材料确系真实。2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进行核查。
2、根据上海市居住证管理办法、上海市居住证积分管理试行办法，一旦发现虚假或伪造，已获得的上海市居住证和积分按规定予以注销，不再享受相关待遇，并承担一切后果。本人（签字）年 月 日上海市居住证积分申请表姓 名 曾 用 名 性 别 民 族政治面貌 婚姻状况 居住证有效期限公民身份号码户 籍 地 址 固定电话在本市居住地址 手机号码单位代码 聘用（劳动）合同签订日期单位名称 聘用（劳动）合同起始日期就业信息 现从事岗位 聘用（劳动）合同终止日期起始年月 终止年月 在何地区、何单位、何部门 从事何种工种、任何职（从首次就业前的毕业学校起填）申领人简历是否与外省市原单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系姓名
3、文化程度 是否外籍人士（军人）身份证号码（护照号、军官号）是否本市常住户口 婚姻登记日期户籍地址 是否享受积分相关待遇配偶信息工作单位 职务姓名 性别 在读情况身份证号码 是否享受积分相关待遇子女信息户籍地址姓名 性别 在读情况身份证号码 是否享受积分相关待遇子女信息户籍地址姓名 性别 在读情况身份证号码 是否享受积分相关待遇子女信息户籍地址以下为与居住证积分证明材料相对应项目（可自愿提供）文化程度 毕业院校 是否全日制应届毕业生教育背景 所学专业 毕业时间最近连续 3 年在本市缴纳职 工 社 会 保 险 基 数在 本 市 工 作 并 缴 纳职 工 社 会 保 险 月 份社会保险与个人所得税缴
4、费基数合理对应缴费单位与建立劳动（聘用）关系的单位是否一致社会保险 /任职资格系列名称 资格名称 获得日期 资格证书与所聘岗位 是否相符专业技术职务任职资格任职资格系列名称 获得日期 在沪注册（聘用） 日期 资格证书与所聘岗位 是否相符专业技术职业资格职业工种名称 职业工种等级 获得日期 资格证书与所从事 岗位是否相符职业工种投资 投资的企业名称 注册资金（万元）个人投资金额（万元）个人投资时间占企业份额（%）聘用本市户籍人员（最近连续 3 年）最近连续 3 年在沪纳税总额（万元）123获得本市委办局等市级机关专项性奖励 颁奖单位 获奖日期获得本市委办局等市级机关综合性奖励 颁奖单位 获奖日期
5、获得省级以上表彰奖励 颁奖单位 获奖日期本人获奖情况在本市特定公共服务领域（环卫）工作单位及部门 在本市从事环卫工作起止时间城市必需公共服务领域在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部门、居住地址 在重点远郊地区工作起止时间重点远郊区域工作居住3 年内提供虚假材料（内容） 被记录时间 减扣分数（扣减 150 分/次）5 年内有行政拘留记录（内容） 行政拘留时间 减扣分数（扣减 50 分/次）5 年内是否有刑事犯罪记录（内容） 行政犯罪时间 减扣分数（扣减 150 分/次）减分指标申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为记录承诺人签字：申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为记录承诺人签字：单 位 信 息 登 记 表单位代码（组织机构代码） 单位名称法人（负责人）姓名 法人（负责人） 联系电话电子邮件 人事部电话人事专员 经营有效期 -年-月-日联系地址 邮 政 编 码登记地址 注 册 资 金（总公司注册资金）登记注册地址产业分类所属行业单位性质社会保险登记码 帐户管理区县经 营 范 围（根据营业制造填写）
