直肠肛门日间手术临床实践指南(2019版).doc

1、直 肠 肛 门 日 间 手 术 临 床 实 践 指 南 (2019版 )日 间 手 术 是 指 以 往 需 要 住 院 治 疗 多 日 的 外 科 疾 病 ,通 过 优 化 诊 疗 流 程 以 及 在 围 手术 期 实 施 加 速 康 复 外 科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)理 念 ,转 变 为 能 在1 d(24 h)内 完 成 入 院 手 术 及 出 院 的 临 床 治 疗 模 式 1-2早 在 1905 年 ,英 国 Nicoll3-4报 道 了 近 9 000 例 患 唇 裂 疝 畸 形 足 和 乳 突 疾 病 的 儿 童 日 间 手 术

2、 近 20 年 来 ,随 着 外科 技 术 尤 其 是 微 创 技 术 的 进 步 和 围 手 术 期 理 念 的 改 变 ,日 间 手 术 在 欧 美 发 达 国 家 占 择期 手 术 的 比 例 已 超 过 70%5-6我 国 日 间 手 术 起 步 较 晚 ,目 前 ,部 分 日 间 手 术 开 展 较 成 熟的 医 院 其 日 间 手 术 比 例 已 占 择 期 手 术 的 25%左 右 7患 者 从 日 间 手 术 模 式 的 获 益 包 括更 早 回 归 到 舒 适 的 家 庭 环 境 减 少 医 院 内 交 叉 感 染 的 发 生 和 缩 短 工 作 及 家 庭 生 活 的 中

3、断时 间 8从 卫 生 经 济 学 角 度 看 ,日 间 手 术 模 式 能 有 效 提 高 医 疗 资 源 利 用 效 率 ,降 低 医 疗 成本 9-14目 前 在 欧 美 发 达 国 家 ,常 见 直 肠 肛 门 疾 病 的 手 术 多 数 可 选 择 日 间 手 术 模 式 8,12,15-17美 国 结 直 肠 外 科 医 师 协 会 针 对 直 肠 肛 门 疾 病 的 日 间 手 术 ,已 制 定 了 相 关 指 南 18-19一 些 直 肠 肛 门 疾 病 如 痔 肛 裂 肛 瘘 肛 周 脓 肿 直 肠 脱 垂 直 肠 肛 管 息 肉 或 良 性 肿 瘤 等 ,可 筛 选 适 宜

4、 的 患 者 实 施 日 间 手 术 20-21外 科 医 生 在 决 定 实 施 日 间 手 术 前 ,必 须 考 虑 患者 的 医 疗 安 全 期 望 值 舒 适 程 度 和 并 发 症 风 险 11,22日 间 手 术 模 式 对 手 术 麻 醉 和 围 手 术 期 管 理 提 出 了 更 高 的 要 求 为 规 范 日 间 手 术 运行 流 程 ,夯 实 医 疗 安 全 和 质 量 基 础 ,国 家 老 年 疾 病 临 床 医 学 研 究 中 心 (湘 雅 )联 合 中 国 日间 手 术 合 作 联 盟 ,组 织 国 内 直 肠 肛 门 外 科 麻 醉 科 和 日 间 手 术 管 理

5、等 相 关 领 域 的 专 家 ,结 合 文 献 和 国 内 实 际 情 况 ,讨 论 制 订 了 本 指 南 本 指 南 共 形 成 推 荐 意 见 11 条 ,是 日 间 手术 流 程 和 临 床 路 径 的 重 要 节 点 ,包 括 适 宜 日 间 手 术 筛 选 的 术 前 检 查 和 麻 醉 及 其 他 因 素 评估 日 间 手 术 麻 醉 管 理 围 手 术 期 健 康 教 育 围 手 术 期 镇 痛 术 后 尿 潴 留 防 治 术 后 恶 心呕 吐 防 治 静 脉 血 栓 栓 塞 防 治 预 防 性 抗 生 素 使 用 等 术 后 管 理 以 及 出 院 评 估 和 随 访 本

6、指 南 适 用 于 设 置 有 日 间 手 术 中 心 日 间 病 房 或 日 间 床 位 等 对 日 间 手 术 模 式 进 行 专 门 管理 的 医 疗 机 构 。推 荐 意 见 1推 荐 意 见 1:术 前 须 完 成 直 肠 指 检 及 进 行 选 择 性 检 查 ,既 满 足 手 术 的 基 本 要 求 ,又 避 免 过 度 检 查 推 荐 级 别 :基 于 中 等 质 量 证 据 的 强 烈 推 荐 (1B)直 肠 肛 门 日 间 手 术 的 患 者 在 术 前 必 须 完 成 直 肠 指 检 ,直 肠 指 检 能 发 现 包 括直 肠 肿 物 肛 瘘 肛 周 脓 肿 及 痔 疮

7、等 多 种 常 见 的 直 肠 肛 门 疾 病 23同 时 ,术 前 检查 要 基 于 详 细 的 病 史 体 格 检 查 结 果 以 及 手 术 方 式 和 麻 醉 方 法 ,选 择 性 地 行 血 常规 肝 肾 功 能 电 解 质 血 糖 凝 血 功 能 传 染 病 (乙 肝 丙 肝 梅 毒 艾 滋 病 )心 电图 胸 部 X 线 片 等 检 查 这 种 策 略 可 节 约 医 疗 资 源 ,降 低 医 疗 成 本 并 给 患 者 带 来便 利 24根 据 外 科 手 术 成 本 -效 益 分 析 系 统 评 价 的 结 论 ,无 需 对 直 肠 肛 门 日 间 手术 的 患 者 进 行

8、所 有 的 术 前 检 查 24非 选 择 性 的 术 前 筛 查 极 少 发 现 异 常 结 果 ,过度 的 检 查 会 增 加 产 生 虚 假 异 常 的 风 险 ,增 加 额 外 成 本 并 给 患 者 带 来 不 便 25-27 当 术 前 病 史 询 问 和 体 格 检 查 发 现 有 异 常 迹 象 时 ,需 要 安 排 针 对 性 检 查 对 一 些合 并 腹 痛 便 血 黏 液 粪 便 排 粪 困 难 及 肛 门 疼 痛 等 症 状 的 患 者 ,术 前 需 完 善 电 子肠 镜 检 查 ,以 排 除 肠 道 肿 瘤 和 炎 性 肠 病 等 28复 杂 性 肛 瘘 患 者 建

9、议 术 前 行 经 肛 门超 声 或 者 盆 腔 MRI 检 查 以 了 解 瘘 管 走 行 29经 肛 门 直 肠 超 声 检 查 对 肛 周 脓 肿 及肛 瘘 的 准 确 率 可 达 80%89%30-31一 项 比 较 MRI 和 肛 门 直 肠 超 声 评 估 肛 瘘 和 克罗 恩 病 所 致 肛 瘘 的 荟 萃 分 析 发 现 ,两 组 患 者 的 敏 感 性 相 似 ,MRI 的 特 异 性 较 高 ,而 经 肛 门 直 肠 超 声 在 定 位 内 口 上 更 具 优 势 32推 荐 意 见 2推 荐 意 见 2:术 前 应 进 行 麻 醉 及 其 他 因 素 评 估 ,以 筛 选

10、 适 宜 实 施 日 间 手 术 的 患 者推 荐 级 别 :基 于 中 等 证 据 质 量 的 强 烈 推 荐 (1B)计 划 行 日 间 手 术 的 患 者 ,需 在 手 术 前 完 成 麻 醉 和 手 术 风 险 评 估 ,包 括 麻 醉 评估 及 其 他 因 素 评 估 术 前 风 险 评 估 是 保 障 患 者 安 全 的 基 础 ,可 以 有 效 降 低 手 术 取消 率 及 手 术 延 期 率 ,提 高 日 间 手 术 运 营 效 率 33-37术 前 评 估 可 以 发 现 患 者 潜 在 的健 康 问 题 ,从 而 有 机 会 及 时 处 理 以 适 应 日 间 手 术 模

11、式 术 前 麻 醉 评 估 内 容 ,参 见 中 华 医 学 会 麻 醉 分 会 制 订 的 日 间 手 术 麻 醉 专 家共 识 38美 国 麻 醉 医 师 协 会 (American Society of Anesthesiologists,ASA)分 级 可 以 量 化 患 者 的 生 理 储 备 量 39观 察 性 研 究 和 随 机 对 照 研 究 表 明 ,ASA级 和 级 的 患 者 进 行 直 肠 肛 门 日 间 手 术 是 安 全 的 40-43而 ASA 级 患 者 存 在手 术 风 险 22,44经 选 择 的 ASA 级 患 者 ,全 身 情 况 稳 定 3 个 月 以

12、 上 ,在 密 切 监 测下 可 以 行 直 肠 肛 门 日 间 手 术 45一 项 回 顾 性 研 究 发 现 ,日 间 手 术 中 ASA 级 比 级 的 患 者 较 难 获 得 快 速 康 复 46ASA 分 级 不 能 作 为 手 术 风 险 的 唯 一 预 测 因 子 ,应 结 合 其 他 因 素 综 合 分 析39拟 行 手 术 的 级 别 麻 醉 方 式 手 术 设 备 条 件 外 科 医 师 和 麻 醉 医 师 的 技 术 能 力患 者 沟 通 交 流 和 遵 循 医 嘱 的 能 力 患 者 生 活 自 理 的 能 力 患 者 居 所 与 医 疗 中 心的 距 离 等 因 素

13、,都 影 响 患 者 是 否 适 合 日 间 手 术 ,其 中 手 术 级 别 是 独 立 于 ASA 分级 的 危 险 因 素 39需 常 规 采 集 患 者 使 用 抗 血 小 板 聚 集 药 物 (如 阿 司 匹 林 氯 吡 格雷 等 )的 情 况 ,评 估 术 前 是 否 有 足 够 长 的 停 药 时 间 及 可 能 的 替 代 治 疗 方 案 因 此 ,建 议 常 规 对 拟 行 直 肠 肛 门 日 间 手 术 的 患 者 进 行 医 疗 情 况 及 社 会 情 况 的 个 体 化 评估 47推 荐 意 见 3推 荐 意 见 3:直 肠 肛 门 日 间 手 术 的 健 康 教 育

14、是 必 要 的 ,需 包 括 有 效 的 可 重 复 的可 理 解 的 说 明 指 导 和 随 访 推 荐 级 别 :基 于 低 证 据 质 量 的 强 烈 推 荐 (1C)直 肠 肛 门 日 间 手 术 的 健 康 教 育 需 要 覆 盖 术 前 住 院 和 随 访 的 全 过 程 术 前教 育 通 常 在 患 者 预 约 日 间 手 术 时 完 成 ,让 患 者 知 晓 疾 病 的 本 质 手 术 治 疗 要 点 以及 恢 复 过 程 中 可 能 出 现 的 不 适 症 状 另 外 ,也 有 必 要 让 患 者 知 晓 相 关 医 保 政 策 术 前 准 备 流 程 日 间 病 房 住 院

15、 流 程 出 院 后 延 续 治 疗 流 程 以 及 恢 复 期 对 住 所 及 陪护 条 件 的 要 求 术 前 教 育 亦 有 助 于 全 面 评 估 患 者 的 日 间 手 术 适 宜 性 接 受 日 间 手 术 的 患 者 住 院 时 间 短 ,术 后 患 者 的 不 满 意 主 要 来 源 于 患 者 与 医 护之 间 的 沟 通 不 足 48需 要 使 用 有 效 的 工 具 来 协 助 医 患 之 间 的 充 分 沟 通 ,让 患 者能 够 正 确 理 解 医 嘱 内 容 ,以 获 得 更 好 的 手 术 效 果 手 术 组 医 生 开 具 详 细 的 医 嘱 ,通 常 可 使

16、用 标 准 化 的 表 格 来 提 升 围 手 术 期 及 出 院 医 嘱 质 量 ,使 护 士 和 患 者 更 容易 理 解 医 嘱 内 容 ,从 而 避 免 信 息 被 遗 漏 或 误 解 49日 间 手 术 加 速 康 复 外 科 的 成 功 实 施 也 与 医 护 的 健 康 教 育 和 患 者 信 息 反 馈 有关 一 项 关 于 加 速 康 复 外 科 在 直 肠 肛 门 日 间 手 术 中 应 用 的 回 顾 性 研 究 分 析 认 为 ,术前 健 康 教 育 可 以 预 先 为 患 者 提 供 术 后 康 复 信 息 ,有 助 于 降 低 直 肠 肛 门 日 间 手 术患 者

17、出 院 后 的 再 入 院 率 50推 荐 意 见 4推 荐 意 见 4:直 肠 肛 门 日 间 手 术 的 麻 醉 方 法 和 药 物 选 择 ,应 满 足 日 间 手 术 模 式 需要 ,采 用 个 体 化 麻 醉 方 案 ,同 时 兼 顾 手 术 医 师 以 及 术 后 护 理 的 要 求 推 荐 级 别 :基 于 较 高 证 据 质 量 的 强 烈 推 荐 (1A)直 肠 肛 门 日 间 手 术 的 麻 醉 可 根 据 患 者 或 医 生 的 选 择 ,采 用 区 域 麻 醉 或 全 身麻 醉 麻 醉 药 物 的 选 择 原 则 是 起 效 快 作 用 时 间 短 ,镇 痛 镇 静 效

18、 果 好 ,对 心 肺 功 能影 响 轻 微 ,术 后 恶 心 呕 吐 等 不 良 反 应 少 临 床 上 丙 泊 酚 依 托 咪 酯 瑞 芬 太 尼 阿芬 太 尼 等 药 物 具 有 起 效 快 作 用 时 间 短 恢 复 迅 速 无 蓄 积 等 优 点 ,特 别 适 用 于 日间 手 术 直 肠 肛 门 疾 病 的 手 术 时 间 相 对 较 短 ,但 肛 门 括 约 肌 需 要 维 持 良 好 的 松 弛状 态 以 便 于 手 术 操 作 ,因 此 可 选 用 米 库 氯 铵 等 短 效 的 非 去 极 化 肌 松 药 物 日 间手 术 麻 醉 主 要 参 见 中 华 医 学 会 麻 醉

19、 分 会 制 订 的 日 间 手 术 麻 醉 专 家 共 识 38大 多 数 直 肠 肛 门 日 间 手 术 可 以 在 局 部 麻 醉 下 完 成 ,安 全 经 济 局 部 麻 醉 药 物肛 周 浸 润 起 效 快 ,容 易 操 作 ;患 者 的 再 入 院 率 低 40,50-53局 部 使 用 浸 润 麻 醉 结 合监 测 下 麻 醉 管 理 (monitored anaesthesia care,MAC)对 直 肠 肛 门 手 术 可 能 更安 全 ,相 比 于 其 他 麻 醉 方 式 并 发 症 更 少 54-55一 项 随 机 临 床 试 验 研 究 比 较 了 3种 不 同 麻

20、醉 方 式 ,发 现 局 部 麻 醉 加 监 测 下 麻 醉 管 理 是 最 具 成 本 效 益 的 麻 醉 方 式 ,而 且 3 种 麻 醉 方 法 的 安 全 性 术 后 不 良 反 应 及 非 计 划 再 入 院 率 均 没 有 明 显 区 别12局 部 麻 醉 加 监 测 下 麻 醉 管 理 组 相 较 于 全 身 麻 醉 组 ,其 麻 醉 时 间 进 食 时 间 以及 在 家 准 备 时 间 明 显 缩 短 ;对 止 痛 药 的 需 求 和 术 后 恶 心 呕 吐 的 发 生 率 也 更 低 患 者 对 接 受 直 肠 肛 门 日 间 手 术 的 过 程 感 到 满 意 ,接 受 局

21、 部 麻 醉 加 监 测 下 麻 醉 管理 的 患 者 更 有 可 能 在 术 后 6 h 内 回 家 12,56麻 醉 术 前 禁 食 时 间 标 准 通 常 是 指 术 前 6 h 没 有 食 用 固 体 食 物 和 术 前 2 h 内没 有 进 饮 无 渣 清 澈 的 液 体 38基 于 加 速 康 复 外 科 策 略 ,术 前 2 h 可 以 口 服 碳 水 化合 物 溶 液 300400 ml57推 荐 意 见 5推 荐 意 见 5:直 肠 肛 门 日 间 手 术 可 以 选 择 多 模 式 镇 痛 ,预 防 性 镇 痛 有 助 于 控 制 术后 早 期 疼 痛 推 荐 级 别 :基

22、 于 中 等 证 据 质 量 的 强 烈 推 荐 (1B)疼 痛 是 日 间 手 术 后 患 者 延 期 出 院 的 主 要 原 因 58为 了 有 效 控 制 直 肠 肛 门 日间 手 术 疼 痛 ,可 采 用 多 模 式 镇 痛 方 案 良 好 的 镇 痛 有 助 于 直 肠 肛 门 日 间 手 术 后 的功 能 恢 复 生 活 质 量 提 升 以 及 加 快 康 复 速 度 20,59使 用 局 部 麻 醉 有 助 于 控 制 直肠 肛 门 日 间 手 术 后 疼 痛 ,可 以 降 低 术 后 疼 痛 评 分 以 及 减 少 镇 痛 药 物 的 使 用40,48,60-64术 后 通 过

23、 导 管 持 续 给 药 的 镇 痛 方 法 设 备 成 本 较 高 ,维 持 管 道 位 置 较困 难 ,同 时 需 要 消 耗 更 多 的 日 间 医 疗 资 源 65局 部 麻 醉 药 渗 透 可 以 单 独 使 用 或 作 为 全 身 麻 醉 区 域 麻 醉 的 辅 助 用 药 ,或 者与 口 服 镇 痛 药 如 非 甾 体 类 抗 炎 药 (nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID)对 乙 酰 氨 基 酚 和 阿 片 类 药 物 联 合 使 用 66-67一 项 随 机 临 床 试 验 比较 了 痔 手 术 中 使 用 长 效 脂 质 体 布

24、 比 卡 因 与 盐 酸 布 比 卡 因 的 效 果 ,结 果 显 示 ,前 者可 以 明 显 减 少 术 后 96 h 内 的 疼 痛 ;术 后 前 3 d,长 效 脂 质 体 布 比 卡 因 组 患 者 阿 片类 药 物 的 人 均 用 量 明 显 减 少 68直 肠 肛 门 日 间 手 术 围 手 术 期 使 用 酮 咯 酸 或 选 择 性 NSAID 药 能 提 升 术 后 镇痛 效 果 ,减 少 麻 醉 药 的 使 用 ,减 少 尿 潴 留 的 发 生 69-76因 注 射 剂 型 阿 片 类 药 物 全身 给 药 后 常 伴 有 恶 心 呕 吐 呼 吸 抑 制 瘙 痒 便 秘 尿

25、潴 留 免 疫 力 下 降 等 不 良 反应 ,原 则 上 不 用 于 日 间 手 术 后 镇 痛 激 动 拮 抗 类 或 部 分 激 动 类 阿 片 类 药 物 ,如 纳布 啡 等 因 其 具 有 良 好 的 镇 痛 作 用 和 恶 心 呕 吐 等 不 良 反 应 少 的 优 势 ,可 与NSAID 药 物 配 合 实 施 多 模 式 镇 痛 ,用 于 中 度 以 上 疼 痛 的 日 间 手 术 后 镇 痛 77布托 啡 诺 经 鼻 给 药 亦 已 安 全 有 效 地 应 用 于 肛 门 手 术 的 术 后 镇 痛 78口 服 阿 片 类 药物 也 是 术 后 多 模 式 镇 痛 的 方 法

26、 之 一 ,但 应 尽 量 减 少 使 用 ,因 为 阿 片 类 药 物 会 引 起或 加 重 便 秘 79-81,这 是 直 肠 肛 门 日 间 手 术 后 需 要 常 规 避 免 的 口 服 抗 生 素 对 痔 手 术 后 的 镇 痛 效 果 不 明 确 一 项 回 顾 性 配 对 对 照 研 究 结 果显 示 ,甲 硝 唑 在 降 低 痔 切 除 术 后 的 并 发 症 住 院 日 镇 痛 药 使 用 总 量 上 没 有 获 益82而 另 一 项 小 规 模 随 机 临 床 试 验 结 果 显 示 ,口 服 甲 硝 唑 可 以 提 升 痔 手 术 后 的 镇痛 效 果 83局 部 使 用

27、 镇 痛 药 膏 能 减 轻 术 后 疼 痛 程 度 和 减 少 对 其 他 镇 痛 药 的 需 求 ,减 少导 尿 频 次 ,同 时 提 高 痔 切 除 术 患 者 对 术 后 疼 痛 管 理 的 满 意 度 84一 项 共 纳 入 5个 随 机 对 照 试 验 的 荟 萃 分 析 研 究 了 硝 酸 甘 油 酯 软 膏 在 痔 切 除 术 后 的 镇 痛 效 果 ,发 现 其 能 促 进 伤 口 愈 合 并 减 少 头 痛 发 生 率 85该 研 究 共 纳 入 333 例 患 者 ,发 现硝 酸 甘 油 酯 软 膏 组 相 比 于 安 慰 剂 组 可 以 减 轻 痔 切 除 术 后 第

28、3 天 和 第 7 天 的 疼痛 ;使 用 硝 酸 甘 油 酯 软 膏 组 3 周 后 创 面 愈 合 较 安 慰 剂 组 更 好 ,两 组 在 头 痛 的 发 生率 方 面 差 异 没 有 统 计 学 意 义 ;该 荟 萃 分 析 中 一 项 随 机 纳 入 20 例 患 者 的 试 验 并没 有 发 现 痔 术 后 使 用 硝 酸 甘 油 酯 软 膏 对 疼 痛 控 制 更 有 利 ;此 外 还 报 道 了 安 慰 剂与 硝 酸 甘 油 酯 软 膏 组 的 头 痛 发 生 率 均 为 20%85因 此 ,痔 切 除 术 后 硝 酸 甘 油 酯软 膏 导 致 的 头 痛 发 生 率 是 否

29、有 临 床 意 义 ,需 要 进 一 步 明 确 两 项 随 机 对 照 双 盲 试验 发 现 ,硫 糖 铝 药 膏 在 肛 瘘 和 痔 术 后 能 促 进 创 面 愈 合 ,减 轻 术 后 疼 痛 ,减 少 口 服麻 醉 药 的 用 量 86-87推 荐 采 用 预 防 性 镇 痛 控 制 术 后 早 期 疼 痛 88一 项 前 瞻 性 随 机 双 盲 对 照 试 验研 究 了 术 前 口 服 对 乙 酰 氨 基 酚 和 加 巴 喷 丁 联 合 氯 胺 酮 和 地 塞 米 松 静 脉 给 药 ,对 直 肠 肛 门 术 后 疼 痛 控 制 的 作 用 ,术 前 口 服 用 药 组 比 安 慰

30、剂 组 能 显 著 减 轻 麻 醉 复苏 阶 段 和 术 后 8 h 内 的 疼 痛 ,减 少 麻 醉 药 的 使 用 量 ,两 组 在 不 良 反 应 发 生 率 方 面差 异 无 统 计 学 意 义 88另 一 项 回 顾 性 分 析 也 表 明 ,术 前 口 服 单 次 剂 量 的 对 乙 酰 氨基 酚 和 加 巴 喷 丁 联 合 氯 胺 酮 和 地 塞 米 松 静 脉 给 药 ,能 减 轻 术 后 疼 痛 加 速 康 复50。推 荐 意 见 6推 荐 意 见 6:通 过 限 制 围 手 术 期 液 体 摄 入 量 ,可 以 降 低 直 肠 肛 门 日 间 手 术 后 尿 潴留 的 发

31、生 率 推 荐 等 级 :基 于 中 等 证 据 质 量 的 强 烈 推 荐 (1B)尿 潴 留 是 直 肠 肛 门 手 术 后 的 常 见 并 发 症 ,患 者 的 性 别 年 龄 术 式 麻 醉 药 用量 麻 醉 方 式 特 别 是 脊 髓 麻 醉 等 对 术 后 尿 潴 留 的 发 生 率 都 有 影 响 89-91痔 切除 术 特 别 是 多 象 限 的 痔 和 同 时 患 多 种 直 肠 肛 门 疾 病 时 ,术 后 尿 潴 留 发 生 率 常 较高 92-94限 制 直 肠 肛 门 日 间 手 术 围 手 术 期 液 体 摄 入 量 ,能 降 低 术 后 尿 潴 留 的 发生 率

32、89,95-96直 肠 肛 门 良 性 疾 病 围 手 术 期 限 制 液 体 量 低 于 1 L,将 使 尿 潴 留 发 生 率 由 17%降低 到 8%;使 用 预 防 性 镇 痛 药 能 同 时 显 著 降 低 尿 潴 留 的 发 生 率 (7.9%比 25.6%)89留 置 导 尿 管 是 直 肠 肛 门 术 后 发 生 急 性 尿 潴 留 时 最 常 用 的 处 理 方 式 97多 项随 机 对 照 试 验 表 明 ,预 防 性 口 服 受 体 阻 滞 剂 能 显 著 降 低 术 后 尿 潴 留 的 发 生 率98-100一 项 随 机 对 照 试 验 表 明 ,耻 骨 联 合 上

33、方 热 敷 可 以 显 著 缓 解 尿 潴 留 症 状 ,减少 不 必 要 的 导 尿 管 留 置 101推 荐 意 见 7推 荐 意 见 7:评 估 术 后 恶 心 呕 吐 的 风 险 并 对 其 进 行 预 防 及 治 疗 推 荐 等 级 :基 于 高 级 别 证 据 质 量 的 强 烈 推 荐 (1A)术 后 恶 心 呕 吐 (postoperative nausea and vomiting,PONV)是 延 长 日 间手 术 患 者 住 院 时 间 的 第 二 大 因 素 ,严 重 的 PONV 会 影 响 患 者 进 食 和 伤 口 愈 合 ,导 致 延 期 出 院 Apfel 等

34、 102归 纳 的 简 化 风 险 评 分 (女 性 ,PONV 和 /或 晕 动 病 史 ,非 吸 烟 状 态 和 术 后 使 用 阿 片 类 药 物 )用 来 评 估 PONV 风 险 术 后 呕 吐 的 发 生 率 约 为 30%,恶 心 的 发 生 率 约 为 50%103影 响 PONV 的因 素 很 多 ,主 要 危 险 因 素 包 括 女 性 不 吸 烟 有 晕 动 病 或 PONV 病 史 年 龄 41 岁 体 质 指 数 40 kg/m2 和 手 术时 间 超 过 120 min 等 120推 荐 意 见 9推 荐 意 见 9:预 防 性 使 用 抗 生 素 不 会 降 低

35、直 肠 肛 门 日 间 手 术 伤 口 感 染 发 生 率 ,不需 常 规 预 防 性 使 用 抗 生 素 推 荐 级 别 :基 于 中 等 证 据 质 量 的 强 烈 推 荐 (1B)直 肠 肛 门 日 间 手 术 后 手 术 部 位 感 染 (surgical site infection,SSI)发 生 率 极 低 ,围 手 术 期 不 需 常 规 预 防 性 使 用 口 服 或 静 脉 注 射 抗 生 素 一 项 回 顾 性 研 究 纳 入 了852 例 接 受 闭 合 性 痔 切 除 术 的 患 者 ,SSI 发 生 率 仅 为 1.4%121在 该 队 列 中 ,抗 生素 的 使

36、用 并 未 降 低 SSI一 项 随 机 对 照 试 验 中 ,100 例 接 受 痔 外 剥 内 扎 术 患 者 ,是否 预 防 性 使 用 抗 生 素 其 SSI 发 生 率 的 差 异 没 有 统 计 学 意 义 122另 一 项 回 顾 性 研究 报 道 了 229 例 HIV 阳 性 并 接 受 肛 周 手 术 的 患 者 ,是 否 预 防 性 使 用 抗 生 素 其SSI 发 生 率 的 差 异 也 没 有 统 计 学 意 义 123推 荐 意 见 10推 荐 意 见 10:直 肠 肛 门 日 间 手 术 应 设 立 明 确 的 可 重 复 的 易 操 作 的 出 院 评 估 标准

37、 ,以 确 保 患 者 安 全 推 荐 级 别 :基 于 中 等 证 据 质 量 的 强 烈 推 荐 (1B)由 于 直 肠 肛 门 日 间 手 术 模 式 的 特 殊 性 ,医 生 对 患 者 术 后 观 察 及 评 估 时 间 较 短 ,因此 需 建 立 明 确 的 可 重 复 的 易 操 作 的 出 院 评 估 标 准 ,在 出 院 前 常 规 进 行 评 估 ,安排 合 适 的 出 院 时 间 ,以 确 保 术 后 患 者 安 全 出 院 评 估 可 采 用 改 良 的 麻 醉 后 出 院 评分 系 统 (post-anesthetic discharge scoring system

38、, PADS),包 含 生 命 体 征 活 动 情 况 恶 心 呕 吐 手 术 出 血 量 等 参 数 ;最 高 分 值 10 分 ,9 分 的 患 者 可 以 考 虑出 院 ;否 则 需 要 安 排 延 期 出 院 或 转 专 科 住 院 治 疗 124-129不 应 为 了 追 求 日 间 手术 模 式 而 忽 视 手 术 的 安 全 性 主 刀 医 师 在 手 术 过 程 中 ,应 根 据 术 中 具 体 情 况 再 次 评 估 患 者 是 否 适 合 日 间 手术 模 式 患 者 拟 出 院 前 2 h 由 医 护 人 员 常 规 进 行 出 院 评 估 出 院 评 估 发 现 不 具

39、备 24 h 内 出 院 条 件 如 严 重 的 PONV3 级 以 上 不 可 控 制 的 疼 痛 行 走 困 难 等 ,但 预 计 48 h 内 能 够 出 院 的 患 者 ,可 以 继 续 留 住 日 间 病 房 ,安 排 延 期 出 院 1,38出院 评 估 认 为 预 计 住 院 时 间 将 超 过 48 h,如 手 术 部 位 活 动 性 大 出 血 非 计 划 性 再次 手 术 等 ,应 及 时 按 医 疗 绿 色 通 道 转 专 科 住 院 治 疗 38,97此 外 ,应 建 立 直 肠 肛 门 日 间 手 术 应 急 预 案 ,以 应 对 患 者 住 院 期 间 和 出 院

40、后 可能 出 现 的 突 发 状 况 ,保 障 医 疗 安 全 38推 荐 意 见 11推 荐 意 见 11:直 肠 肛 门 日 间 手 术 患 者 出 院 后 72 h 内 需 要 进 行 随 访 ,了 解 患 者恢 复 状 况 ,及 时 发 现 术 后 不 良 事 件 并 指 导 处 理 推 荐 级 别 :基 于 低 质 量 证 据 的 强 烈 推 荐 (1C)直 肠 肛 门 日 间 手 术 患 者 出 院 后 ,日 间 病 房 的 医 护 人 员 应 在 72 h 内 进 行 随 访 ,了解 患 者 出 院 后 身 体 恢 复 和 伤 口 愈 合 状 况 ,解 答 患 者 围 手 术 期

41、 出 现 的 各 种 问 题 ,指导 患 者 康 复 50出 院 后 随 访 内 容 应 包 括 :(1)全 身 情 况 ,如 发 热 恶 心 呕 吐 等 ;(2)手术 部 位 情 况 ,如 疼 痛 出 血 伤 口 愈 合 不 良 或 感 染 排 尿 困 难 尿 频 尿 急 尿 潴 留 肛 门 失 禁 排 粪 困 难 等 ;(3)生 活 恢 复 情 况 ,如 饮 食 活 动 睡 眠 等 ;(4)病 理 结 果 反馈 ;(5)患 者 就 诊 满 意 度 等 130电 话 随 访 时 ,需 要 确 认 患 者 是 否 能 够 正 确 理 解 并 积极 参 与 到 术 后 护 理 和 康 复 中 ,

42、可 以 优 化 术 后 护 理 并 获 得 更 高 的 患 者 依 从 性 和 满 意度 46,131随 访 时 发 现 严 重 不 良 事 件 ,如 术 后 高 热 伤 口 出 血 严 重 疼 痛 以 及 各 种需 要 紧 急 处 理 的 状 况 时 ,需 要 启 动 日 间 手 术 应 急 处 置 预 案 ,指 导 患 者 完 成 不 良 事件 的 处 理 必 要 时 需 要 增 加 出 院 后 随 访 次 数 ,直 至 问 题 得 到 解 决 131每 次 随 访完 成 后 应 立 即 记 录 随 访 结 果 一 项 纳 入 969 例 直 肠 肛 门 日 间 手 术 的 前 瞻 性 研

43、 究 发 现 ,直 肠 肛 门 日 间 手 术的 并 发 症 发 生 率 为 3.9%,症 状 通 常 较 轻 微 ,一 般 发 生 在 出 院 后 ;并 发 症 主 要 为 一些 伴 随 性 不 适 ,如 尿 潴 留 尿 路 感 染 和 伤 口 感 染 等 44附 录 :指 南 的 形 成本 指 南 由 国 家 老 年 疾 病 临 床 医 学 研 究 中 心 (湘 雅 )发 起 ,联 合 中 国 日 间 手 术 合 作 联 盟 负 责 制 订 本 指 南 启 动 于 2018 年 12 月 28 日 在 湖 南 长 沙 举 办 的 第 三 届 湘 雅 日 间 手 术 管 理 培 训 班 ,定

44、 稿 时间 为 2019 年 9 月 1 日 本 指 南 参 考 了 美 国 结 直 肠 外 科 医 师 协 会 临 床 实 践 指 南 委 员 会 2015 年 发 表 的 直 肠 肛 门 日 间 手术 临 床 实 践 指 南 15本 指 南 的 制 订 步 骤 主 要 基 于 2014 年 世 界 卫 生 组 织 发 布 的 世 界 卫 生 组 织 指 南 制 订 手 册 132以及 2016 年 中 华 医 学 会 发 布 的 “制 订 /修 订 的 基 本 方 法 及 程 序 ”133,并 参 考指 南 研 究 与 评 价 工 具 (Appraisal of Guidelines fo

45、r Researchand Evaluation ,AGREE )134和 卫 生 保 健 实 践 指 南 的 报 告 条 目 (Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT,http:/www. right-statement.org)1351.指 南 注 册 与 计 划 书 的 撰 写 :本 指 南 已 在 国 际 实 践 指 南 注 册 平 台 (International Practice Guideline Registry Platform,IPGRP, http:/www.guidelines-regist

46、ry.org)进 行 注 册 (注 册号 :IPGRP-2019CN055)2.指 南 使 用 者 与 应 用 的 目 标 人 群 :本 指 南 供 直 肠 肛 门 外 科 医 师 麻 醉 科 医 师 临 床 药 师 及 与 日 间手 术 管 理 相 关 的 专 业 人 员 使 用 指 南 推 荐 意 见 的 应 用 目 标 人 群 为 直 肠 肛 门 疾 病 患 者 3.指 南 工 作 组 :本 指 南 成 立 了 多 学 科 专 家 组 ,主 要 纳 入 结 直 肠 肛 门 外 科 肛 肠 外 科 麻 醉 科 日 间手 术 管 理 医 务 管 理 卫 生 经 济 学 等 学 科 的 专 家

47、 GRADE中 国 中 心 /兰 州 大 学 循 证 医 学 中 心 陈 耀龙 教 授 提 供 方 法 学 支 持 4.利 益 冲 突 声 明 :本 指 南 工 作 组 成 员 均 填 写 了 利 益 声 明 ,不 存 在 与 本 指 南 直 接 相 关 的 利 益 冲 突 5.证 据 的 检 索 :主 要 基 于 对 PubMed中 国 知 网 万 方 数 据 维 普 中 文 期 刊 数 据 库 的 检 索 在 检 索时 输 入 直 肠 肛 门 相 关 的 英 文 或 中 文 检 索 词 ,包 括 “anorectal”“rectal”“rectum”“anal”“anus”“colorec

48、tal”“proctolog”“hemorrhoid”“haemorrhoid”“ano”“ani”“proctitis”“proctocolitis”“rectocele”“anal fistula”“abscess”“polyp”“polypus”,同 时 输 入 日 间/门 诊 相 关 中 英 文 检 索 词 ,包 括 “ambulatory”“outpatient”“office”“surgicenter”“day surgery”本 指 南 增 加 了 肛 瘘 肛 周 脓 肿 息 肉 等 直 肠 肛 门 相 关 的 关 键 词 ,同 时 扩 展 了 日 间 /门 诊对 应 的 检 索 词 ,力 求 囊 括 直 肠 肛 门 日 间 手 术 相 关 的 所 有 文 献 在 上 述 检 索 结 果 中 限 定 语 言 类 型 为英 语 和 中 文 ,研 究 对 象 为 人 类 ,检 索 时 间 跨 度 为 近 30年 ,