1、子宫颈癌的影像诊断中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院影像诊断科 戴景蕊各位学员，大家好！我今天给大家介绍的题目是子宫颈癌的影像诊断。 女性生殖系统肿瘤，包括子宫、卵巢、附件区、阴道及会阴部的肿瘤，但在临床工作中最常见的是子宫的肿瘤。其中包括子宫颈癌，子宫颈及子宫体的肿瘤，其次是卵巢肿瘤。女性生殖系统的肿瘤的发病，在女性生殖系统肿瘤中也是，在女性的肿瘤中也是常见的，占 19.72%，这个数字是来自医科院肿瘤医院统计了 12 年间所有的女性肿瘤的一些情况，然后发现的这个所占的比例。女性生殖系统肿瘤中恶性肿瘤包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌，还有肉瘤。前三者，也就是宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌这三个肿
2、瘤占女性生殖系统所有肿瘤的 95%，所以是最常见的。女性生殖系统肿瘤良性肿瘤有子宫肌瘤，其次是卵巢的畸胎类的肿瘤。这些恶性肿瘤，现在近几年它的发病率是呈逐年上升的趋势，所以也要引起我们的注意。 肿瘤患者的预后因素，主要是在于肿瘤的早期诊断，最初正确的治疗，这些是患者长期生存或者治疗效价比高的一个关键。然而治疗的方式的制定，就是刚才我们说的制定的效价比，也就是最初的治疗是决定于她的预后的关键因素，所以在治疗前我们如何正确诊断？治疗的方式，然而治疗的方式的制定又决定于治疗前对肿瘤诊断是否正确及分期的准确的估计。影像学检查在这些方面起到了非常重要的作用。 下面咱们就开始介绍子宫颈癌的影像诊断。 宫颈
3、癌的临床特点，它的发病在女性生殖系统肿瘤中它是最常见的恶性肿瘤，占所有女性恶性肿瘤的 12%，所以比起刚才我们讲，女性生殖系统肿瘤最常见的是宫颈癌、卵巢癌还有内膜癌，它们是所占比例肿瘤医院的 19%，而这个宫颈癌文献里报告是 12%。说明，也说明这虽然是三个常见恶性肿瘤中的宫颈癌是最常见的，也是所占比例是最多的。宫颈癌在发展中国家是高于发达国家，农村高于城市，目前仍有上升的趋势。这个病变好发在35 岁以上，平均是 50 岁。 宫颈癌有三大症状，一个是阴道的不规则出血，还有接触性出血，还有白带增多，这三个临床的主要症状。 宫颈癌的诊断主要是临床诊断，因为宫颈癌，因为宫颈是一个可视器官，临床上通过
4、妇科医生通过窥器然后就可以观察到子宫颈的情况，通过肉眼观察然后进行活检，就可以对，进行活检，然后就可以对宫颈癌进行诊断了。所以诊断宫颈癌临床上是很容易的，尤其是对浅表病变，更具有较大的优势。宫颈癌的对病变周围的范围的估计，主要是宫颈癌的分期，临床上现在是最常用的是 FIGO 也就是说临床分期。FIGO 分期的标准，过去制定的是根据临床医生视诊、触诊、镜检及常规 X 线检查，常规 X 线检查包括静脉肾盂造影、胸片及骨片的结果来确定的。这一标准的制定是六十年代、七十年代那时候应用的，它的标准是这样。但是那时候的制定的这种标准，所以人为因素很多，部分区域又不能够进行评估，尤其是对淋巴结，所以的话临床
5、是摸不到的，主要是靠的是影像诊断，而影响诊断随着影像技术的发展，现在的尤其是对淋巴结的估计，这些病变范围的显示比以前更清楚多了。所以 FIGO 分期最初的标准要求的话就比较低，也就是说我们影像方法的没有进展的时候，它这个制定的分期的话，还是很多不准确的。临床上分期，也就是说，临床的分期错误率可以比较高的。它 1 期的分期错误率是达到 22%，3 期的错误率可以达到 75%。它仍有局限性。所以随着影像技术的发展。 所以将来的分期会有，就有很大的提高了。所以文献里报道，影响宫颈癌的预后因素也是比较多的，最常见的是 4 个方面，一个是肿瘤大小，还有病变侵犯深度，然后淋巴结转移和远处转移。如果这几个
6、4 个方面只要一出来，它的预后都不是很好。文献例曾经报道，如果肿瘤是小于 3cm，它的，如果肿瘤大于 3cm，她的 5 年生存率就从 84%降到 66%，也就是小于 3cm5 年预后率都大于 84%。肿瘤如果是小于 2 期 a 的，如伴有淋巴结转移，也就是说淋巴结在这里头起到的作用是 5 年生存率，如果有淋巴结转移了，5 年生存率就同90%降到了 55%。说明肿瘤如果越小，分期如果再没有一些淋巴结转移和远处转移，这些她的 5 年生存率还是比较高的。所以这些因素治疗前的评估，就是肿瘤的大小，还有淋巴结的情况评估，对于分期是非常重要的。FIGO 分期，因此 FIGO2009 年又重新制定了分期的标
7、准，它也特别的提出了要鼓励使用影像学检查技术来评估这些因素，来进行肿瘤的分期。这样如果得到一个正确的分期，在家采用一个正确，制定一个正确的治疗方案，所以对病人的最初的治疗是非常关键和有用的。 目前宫颈癌的治疗原则，国际上，尤其是在 FIGO 分期，尤其是在 2009 年又重新的制定了分期以后，所以它提出了这些一个治疗原则，就是 2010 年重新制定的原则。首先它更强调的是宫颈癌的分期是由临床医师查体及结合影像学检查来确定的。它的治疗原则是小于 1 期 a1 期它一般就采用楔形切除或者是电烧这种方法。在肿瘤达到 1 期 a2 期的时候，再行子宫切除。也就是说镜下显示的肿瘤，这时候它要采用电烧。如
8、果肿瘤临床诊断了这些病变，所以的话它要采用的是子宫切除。这些方法的话，小于 1a2 期的时候，术后这些肿瘤就不要再处理了，进行观察病人就可以了。如果肿瘤达到了 1 期 b 到 2 期 a 的时候，也就是宫旁组织没有受侵的时候，如果瘤灶小于 4cm 的时候，它采用的是子宫根治切除或者包括盆腔的淋巴结清扫，这些采用这个方法。如果病灶大于 4cm 的时候，它要采用同步的放化疗，而不采用手术治疗了。如果肿瘤大于 2 期 a 的时候，一定要采用放射治疗或者是同步放化疗。如果肿瘤到了 4 期的时候，也就是说晚期肿瘤，它也就是说伴有远处转移的时候，要采用全身化疗或者是对症的综合治疗。 刚才咱们跟大家介绍了临
9、床的治疗原则，主要是根据临床的 FIGO 分期来确定的，所以的话首先在这里头我们要着重的介绍一下子宫颈癌的分期，也就是 FIGO 分期，但是国际上也可以采用 TNM 分类这两种方法。FIGO 分期的话，和 TNM 分类，这个表格我们相应对应的来给大家显示。第一，FIGO 分期的 1 期的时候，它的标准是肿瘤局限于子宫，所以也就是 T1，T1 期。TNM 分类的 T1。1 期 a 的时候是镜下早期浸润癌，1 期 b 临床见到宫颈有癌了。这里我们要再把它分为 1 期，1b1 期，就是小于 4cm，1b2 的时候是肿瘤大于 4cm。2期的话，FIGO 分期 2 期，肿瘤超越宫颈，也就是，超越宫颈这么
10、一个标准，然后但没有达到盆壁，没有达到阴道下 1/3，它可以侵犯阴道，但不能达到阴道的下 1/3，这就是临床的FIGO 分期的 2 期，也就是 TNM 分类的 T2。如果宫旁没有浸润，它就分为 2a 期，把这个肿瘤的大小，FIGO 分期里边的 2009 年又把它也分为了 2a1 和 2ab。2a1，也就是说把这个肿瘤的大小加进来了，肿瘤小于 4cm 的时候，也叫 2a1，如果肿瘤大于 4cm 的时候叫 2a2，这样来分。如果肿瘤有宫旁的浸润了，那我们叫 2b 期，也就是 T2b 这么一个标准。 肿瘤如果侵犯了盆壁，阴道的下 1/4 或者伴有肾盂积水的时候，它叫 FIGO 分期的 3期，TNM
11、分类的 T3。3 期的话又分为 3 期 a 和 3 期 b，3 期 a 的话，标准是阴道下 1/3 受侵但没有盆壁的侵犯。3 期 b 就是盆壁受侵了，也伴有肾盂积水，但是在它分期，FIGO 分期里它包括淋巴结是 N1 的时候，也就是说区域淋巴结转移的时候，它叫 3 期 b。对应的话，TNM 的话就是 T3b。4 期肿瘤，FIGO 分期 4 期的时候，就是肿瘤侵犯了膀胱、直肠黏膜和超出了真骨盆，也就是肿瘤的范围加大了，侵犯到了相邻的器官了，这些器官受侵的时候，它就叫 4 期。如果没有这些器官受侵的时候它就是 3 期，所以把这个器官作为一个标准来考虑是最直接的。所以其他的话，在 TNM 分类里头，
12、FIGO 分期的第 4 期，也就是对应的话是 TNM 的 T4。TNM 的话，将淋巴结又分为 N1 和 N2，它有区域淋巴结转移的是 N1，有 M1 转移的话，也就是 M1 的时候就是有远处转移，像肝转移了、肺转移了，就是远处转移，所以TNM 把它分为 M1。而 FIGO 分期里并没有包括这些，只是把淋巴结包括在里边，如果伴有淋巴结转移的时候，尤其是区域淋巴结转移，给它分期分到 3b 期里边。所以对于这些分期大家要熟记，把这个侵，也就是说它的病变的侵犯范围来估计，最关键的我认为有三个方面：一个就是肿瘤大小，第二宫旁有没有浸润，第三器官有没有侵犯。基本就分这个三个方面，就把它，如果有宫旁浸润它就
13、，有宫旁浸润的话它就应该是，如果有宫旁浸润的，它就影响达到叫 2 期 b，这是治疗原则。如果在 2 期 a 的时候，它可以采用手术治疗，如果达到2 期 b 了，一般就不能采用手术治疗。所以宫旁浸润是个关键。另外那个肿瘤的大小也同样是如此，小于 4cm 的时候多采用手术治疗，大于 4cm 的一般的都不采用手术治疗，这是基本的大概的一些原则。 下面咱们就介绍子宫颈癌影像检查及方法的选择。 宫颈癌的影像检查方法，在七十年代以前都是采用的是常规的影像方法，间接的来反映它的侵犯范围，如传统的 X 线片包括胸片，有肺转移了，那就是应该是 4 期了。钡灌肠做了，做了钡灌肠看看有没有侵犯到直肠，如果侵犯到直肠
14、也就是 4 期了。做静脉肾盂造影，如果有肾盂积水了，那最起码这个肿瘤也达到了 3 期了。所以的话，过去传统的 X 线是间接反映的分期的情况。现在有了 CT 、超声和 MRI ，再加上现在还有 PET-CT ，这几个方法，使得临床在估计肿瘤侵犯范围方面更加的准确，这些方法也是常用的检查方法。 刚才介绍的我们现在常用的检查方法是超声、 CT 、 MRI ，再加 PET-CT ，它的作用主要是发现临床查体不能检出及发现的病变。为什么我们提到这点？刚才在最初讲课的时候，我告诉大家，宫颈是一个可视器官，临床医生通过眼睛就能看到宫颈有没有病变，对吧？所以的话，最初的诊断主要是靠临床，我们影像只是发现临床不
15、能查到的这些病变，所以的话我们作用主要是在这一点。所以包括检出宫颈深处病变，确定肿瘤侵犯范围，检出肿瘤淋巴结有没有转移，有没有远处的转移，还有进行肿瘤的分期，评估肿瘤的治疗疗效，在治疗前做一次检查，治疗后来做一次检查，来评估它的疗效怎么样。另外检出肿瘤的复发，还有转移。所以我们影像的主要作用，上面也强调了，发现临床查体不能检出及发现的病变，弥补 FIGO 分期的不足，客观的判断病变的情况，反映影响预后因素的淋巴结的转移情况。主要是这些方法。 MRI 在宫颈癌检查中的优势，我们通过刚才介绍的影像检查的它有许多的作用，但这些方法比较多，它们怎么来各有优缺点，它们的优势是在哪儿？我分别给大家介绍。它
16、的MRI 在宫颈癌的检查中的优势是，因为它的组织分辨率比较高，它可以检出病变比较敏感，判断肿瘤的大小是优于临床及 CT，它的 70%90%的病灶，就是切下来的这些病灶，与手术结果相对照的话，它相差在 0.5cm 以内，就说明肿瘤，这个它的组织分辨率是非常高的，能够比较准确的显示病灶的大小，是这样。然后第二个作用是判断宫旁侵犯的程度，它的准确性可以达到 82%90%，周围器官侵犯的准确性可以达到 69%100%，这是不同的文献里所报道的，它这是肿瘤的一个范围。另外可以检出的肿大淋巴结较 CT 比较敏感，它尤其对小的淋巴结的反应就是可能比 CT 敏感一些，但是对于较大的淋巴结它也是通过的，对淋巴结
17、确定的性质，它也是跟 CT 一样，它是根据它肿瘤的大小，就是淋巴结的结构的密度是否清楚，密度是否变化和结构是否清楚来确定。所以跟 CT 是一样，但它检出淋巴结的敏感性要比 CT 要好。它是达到 90%，而 CT 是达到 76%。另外在判断肿瘤的治疗的疗效方面，MRI 要比 CT 要好一些，因为它对于肿瘤的范围显示的清楚，而 CT 可能就比较模糊。另外对于肿瘤治疗之后的鉴别肿瘤复发和放疗后的一些纤维化，它也比 CT 敏感。尤其是肿瘤这个放疗之后的复发以后。尤其是肿瘤放疗之后它可以有肿瘤的缩小，然后纤维肿瘤，有些纤维组织的变化，使它纤维化，给它改变。尤其是肿瘤放疗之后形成了纤维化，在 CT 上只能
18、评价它的大小和密度改变，所以有了纤维化之后，CT 还是没有更多的显示更加清晰，显示不是那么很清晰。而 MRI 通过 T1、T2 的权重的信号的变化之后，就可以明确的显示。有纤维化的病人在 T1、T2 都是低信号的。如果是肿瘤存在的话，它 T2 应该是高信号，这两者就能够区别。而 CT 就不能反应这些方面，它是由于在，MRI 在这方面是优于 CT 的。它的准确性可以达到 82%83%。 CT 在宫颈癌中的检查优势，包括可以，它的作用主要是包括可以检出病变、判断肿瘤的大小，对中晚期肿瘤判断准确性可以达到 92%，可以判断宫旁侵犯的的准确性可以达到76%92%，可以检出肿大淋巴结，它与 MRI 是相
19、仿的，但是不如 PET-CT 敏感，及有特异性。可以评价肿瘤的治疗疗效，检出复发，转移肿瘤。短时间内可以获得大范围的病变情况，价格比较适中，容易被临床医生所接纳，另外互相可以进行交流。这是它 CT 的优势。 超声在宫颈癌检查也是有优势，但是它也有很大的局限性。它虽然也可以检出病变、判断肿瘤大小，但是腔内超声对一些宫颈的早期癌的话，小病变的反应的话，要比 CT 要好一些，也比常规的超声要好一些。所以但是对一些更早期的肿瘤的病变的检出，诊断还是有困难的。在超声，经腹超声也可以判断宫旁有没有侵犯，但它是不敏感的，它也可以检出肿大淋巴结，但是也不如 CT、MRI 和 PET-CT 敏感。它也可以评价肿
20、瘤的治疗疗效，也可以检出复发转移，但是它的特异性比较差。超声它的价格是最低廉的，价格花钱比较少，但是也能起到作用，是这么一个情况。但它这个总的影响的话，就是效果的影响还是不如CT 和 MRI，它的本身的治疗，就是检出的治疗或者是检查的这些治疗还是受人为因素影响很大，尤其是，就是操作人员的这个技术水平和耐心程度受他的影响也是很大的。 PET-CT 在宫颈癌的检查中的优势，它和它的局限性是这样。由于 PET-CT 的空间分配率比较低，所以对于显示肿瘤本身，还有周围与周围的结构这些关系它是不如 CT 和 MRI 的。但是对检出显示肿大淋巴结的敏感性是优于 CT、MRI，它的分辨的比例是这样子，它的P
21、ET-CT 是百分之，的敏感性可以达到 91%。应该是 MRI 达到 75%，而那个 CT 是达到 73%，是这样。另外对于 PET-CT 对检出复发转移的肿瘤，还有鉴别肿瘤复发与放疗后纤维化，观察远处多发转移都具有较大的优势，尤其是病变范围比较小，在 CT 和 MRI 上只能显示它是正常大小的这些淋巴结，如果它代谢增高，那就是 PET-CT 检查中代谢增高，就说明它肿瘤有存活。所以要比我们 CT 和 MRI，常规的 CT 和 MRI 是要好的，但是它的价格是最昂贵的。常规 X 线在宫颈癌的检查中的作用，主要是用于中晚期的这些肿瘤的观察，还是可以起到一些作用，它是间接的反应一些情况，刚才我已经
22、介绍了，在这里就不多介绍了。 所以这些影像方法的这个比较了之后，我们应该做出一些选择。如果条件的时候，我们首先应该是首选 MRI，因为 MRI 的软组织分辨率比较高，显示宫颈病变优于其他的方法，所以应该是在宫颈癌的患者条件允许是首选 MRI 来做检查。然后腔内超声在检出和诊断宫颈病变优于经腹超声，这是和超声两者相比，但是检出淋巴结它是有受限的。CT 虽然能够检出和诊断宫颈病变，但和 MRI 比较起来，和腔内超声比较起来，显示宫颈的病变是不如这两者的。但是对于中晚期的这些病变的评估的话，还是应该首选 CT 的，尤其是观察淋巴结它还有远处转移，这 CT 起到了一个很重要的作用，MRI 和超声都有的
23、时候是远不及 CT，尤其对肺的病变的转移的结果观察，那还是应该选择 CT 的。所以在病变不同的时期来选择这些方法。 下面咱们就介绍宫颈癌的影像表现。 宫颈癌的影像表现，首先咱们介绍一下宫颈本身的形态的改变。宫颈癌它在小的时候它可以不影响宫颈的大小，如果肿瘤变大了，她就应该考虑有宫颈癌，尤其是在它的前后径大于 3.5cm 的时候，这个时候你要想到有没有宫颈癌的存在。恭敬的边缘情况我们要观察一下，肿瘤如果在宫颈本身里边它可以不影响宫颈的边缘，这时候边缘是比较光整的。如果侵犯了宫颈的表面，就是黏膜面或者是宫颈本身，边缘的浆膜都被侵犯了，它的边缘都应该是不光整的。轮廓要看一看，如果长在一侧，那它的形态
24、，宫颈的形态轮廓就不对称，如果是比较小的时候轮廓是对称的。宫颈癌的本身的话，可以引起一些密度和信号的改变。如果肿瘤引起了这些改变之后我们能够发现病变，如果它不引起它一些密度的改变，我们在 CT 上是看不到的。但是在 MRI 上的话，因为它的软组织分辨率比较高，可能显示病变，对一些等信号的病变，就是稍有密度改变的时候，它还是能够检出，但是也有等信号，但所占的比例比较少，所以这对于宫颈本身里边的这些密度和信号的改变，我们要仔细观察，来诊断这个宫颈癌。另外宫腔的话，宫颈的话，如果是癌长在宫颈口它可以堵塞宫颈管，使得宫腔里有积液，这时候的话看不到病变的时候，宫腔如果出现积液你要警惕有宫颈癌的可能。这是
25、它所引起的一些，在宫颈本身的这些改变。如果肿瘤侵犯了宫旁或者侵犯了阴道的时候，它也会引起相应的一些改变，侵犯宫旁的时候，就是宫颈的边缘就变得不规则了，边缘模糊了，宫旁可以出现一些软组织内，出现了一些粗索条状的东西，索条影，还可以出现一些肿物，这些说明宫旁受侵。输尿管的末端，我们要在它的时候，输尿管正好走行在宫旁的脂肪组织内，如果它宫颈，我们要看宫颈管的时候它的末端周围不清晰了，这时候说明可能会有肿瘤侵犯，这时候也叫宫旁浸润。如果出现狭窄、积水，输尿管上端的积水，那就是说肯定有侵犯。另外我们要看阴道的时候，我们看阴道壁规则不规则，有没有软组织影，如果出现了，那也就说明肿瘤已经侵犯了阴道。 如果宫
26、颈癌出现了远处转移，这时候的话它也会有一些相应的表现。宫颈管受侵的时候，输尿管受侵的时候，输尿管的上端就会出现积水，它的周围会出一些软组织肿物或者是狭窄。如果盆壁受侵的时候，盆壁的肌肉边缘变得模糊了。直肠或者膀胱受侵的时候，这两个相应的器官的边缘也是不光整。淋巴结的转移，它的，就是一般都是首先，宫颈癌转移的淋巴结首先是应该到髂血管周围，然后到腹膜后。所以在观察盆腔的这些淋巴结的时候要注意髂血管周围。它的标准的话，盆腔的时候，在盆腔里边大于 1.5cm，我们认为它是阳性的淋巴结。在腹膜后的时候它大于 1cm 的时候，我们认为它是阳性的淋巴结。但是在正常大小的淋巴结，如果组织结构，里边的结构不清晰
27、了，或者是出现了有坏死，或者增强之后出现了一种环形强化的时候表现，这时候也应该可以诊断它是淋巴结转移。这是它的淋巴结转移的特征性的表现。所以是这样。远处转移的话，就包括可以出现肺转移，骨头转移这些。 首先咱们看它的一个宫颈的一个正常表现。在 MRI 上的话，我们从这个图像里看，这是子宫，这是宫腔，这是子宫腔，宫颈应该是在这边，这是宫颈管的内膜，宫颈管的内膜和宫腔内膜是相连的。而且是宫颈的基质的话，宫颈的本身分为三个层，一个是黏膜层，也就是这些黏膜层是亮的这种信号。横断面我们可以看，这些亮的就是宫颈黏膜。然后它是一个中间层，中间层是在这个地方，这种低的这些，这叫中间层，信号比较低。周围的就是肌层
28、了，周围的稍微亮一点的，这些就叫肌层。所以在这儿也是这个肌层。在宫颈管的这个肌层和那个宫体肌层两个比较起来，可以信号稍许有点，MRI 上显得更低一点，宫体稍微高一些。 这个也是一个正常的宫颈的改变。在横断面，我们可以看到，这是子宫颈，这是子宫颈，它分三层，稍微亮一点。这是 T1 权重，它 T1 稍微高一点，内膜稍微高一点，然后旁边的低信号带，这叫肌层，然后后边就是一个肌肉的那个肌层的边缘。在 T2 权重相内膜看得很清楚，旁边这个两层结构也看得很清晰。它的信号，在 T2 权重比 T1 的权重稍许都高一下。增强之后我们可以看到，这是子宫的内膜，在矢状位看，这是它的内膜。周围的话，这是 T2 权重，
29、这是 T2 权重的矢状位。我们可以看到，这就是宫颈的边缘很光整、很光整，信号很均匀、很均匀。宫颈管和宫体的话内膜是相通的，边缘也很光整。增强之后我们可以看到，这也是一个矢状位，我们可以看到后穹隆的黏膜和阴道的黏膜是相连的，它是有强化的，看得比较清楚。宫颈的边缘是在这儿，它也是很光整，表面有轻度的强化，这是宫颈管，这里边是低信号。这个黏膜层稍许增强了一下。所以这就是，我们从这个图像看到的边缘是非常清晰、光整的。 在宫颈癌的病人的宫颈的话，我们就可以看到宫颈稍许的增大，但是它的前后径从这测量来讲应该是不大于 3.5，这是说明肿瘤比较小，还局限在宫颈里面。它的那个宫颈在T1 权重相表现为基本是等信号
30、的，基本是等信号的。在 T2 权重相，这是个横断面的 T2，我们看到它前面的这个黏膜看得很清楚，后边的黏膜看不到了，被一个软组织肿块所代替了，向腔里边和肌层有个侵犯，表现为稍高信号，也叫中高信号。在它的 DWI 那个图像看，这个肿瘤是一个高信号的，高信号的，也就说明它是有受限的。信号有受限的，在增强扫描之后，我们可以看到，肿瘤是位于，这是矢状位，这是宫颈管，它主要在宫颈的后唇的位置，它是中等的强化的，肿瘤有中等的强化，看得很清晰，它的边界看得很清晰，肿瘤信号也比较均匀。 这是另外一例病人，同一个病人做增强扫描，我们看他的动态的情况。在动脉早期宫颈，这都是矢状位，我们可以看到，宫颈本身信号没有明
31、确的增高，就是没有强化，而肿瘤的部分强化的要比正常的宫颈组织要高，带这个位置。然后在它的动脉期是明显的强化，在静脉期它对比剂就排出了，而且信号就变低了，肿瘤是在这个地方，和宫颈的，和子宫的、和宫颈的这个基质完全的就实质部分了，就显示的更加清晰了，对比起来。在延迟期，我们可以看到，肿瘤里边的信号就变得更低了。而子宫的体的话，子宫颈的话，这个实质都变得还是高的。所以在动脉期是强化明显的，静脉期及延迟期造影剂扩清的比较快，就是有扩清。 这也是动态的增强扫描。我们用这个曲线来表达，你看这个绿的这个条线，我们可以看到，也就是子宫体的基质的，就是肌层，它这儿成为一个缓升型的这么一个图像。而那个肿瘤，在下边
32、这个紫色的环，我们可以看到这是肿瘤的部位，在这个图像上我们看到的肿瘤是速生、缓降，缓降这么一个表现。所以和正常的子宫的基质就明显的分开了。它的峰值很快，30- 60 秒钟，达峰的时间，也就是在这个地方，达到峰的时间。所以说这是速生缓降型或者速生速降型，肿瘤一般都是这种表达。 这是另外一例病人，也是一个宫颈癌。这个肿瘤是属于 1 期的，它是是局限于宫颈。从这个图像上，这是一个增强的扫描，增强扫描，这是增强扫描，这是 T2 权重相。在横断位上我们可以看到，宫颈是在这个位置，肿瘤是在内膜的一侧，那个宫颈管的一侧，我们可以看到信号是明显的高的，明显的高的，比起基质和内膜都是高的。它旁边的这个环状的这个
33、线还是存在，就说明肿瘤还局限在黏膜表面，就属于 1 期的。在增强之后，我们肿瘤周围的子宫基质变得就明显的强化，肿瘤那个对比剂已经排出去了，变成低信号的了。所以肿瘤的周围基质环是完整的，所以诊断 1 期宫颈癌的这么一个，这是一个可靠的依据、一个征象。所以有了基质环的存在，这个基质环的整个完整的存在，也就是说这个基质环的完整的存在，是对评估肿瘤宫旁侵犯的阴性率，它的预测值可以达到 94%100%。 这是另外一例病人，我们在 T1 权重相可以看到横断面的图像看，它肿瘤偏于一侧，所以宫颈的话是不对称的，两侧是不对称。这是应该是阴道的那个部位，就是说肿瘤已经深入，往下深入了，深入到阴道了，突入到阴道里边
34、的这么一个病灶，是等信号的。在 T2权重的话，我们可以看到它的信号是有增高的，信号是增高的。在它的矢状位，T2 的矢状位也可以看到，这是肿瘤，主要是位于子宫的前唇的位置，表面还比较光整，后唇看得很清晰。宫颈管的黏膜还能看到，主要是在前边侵犯。这是增强扫描，我们可以看到肿瘤的表面，肿瘤还是有强化的，在那个静脉期的话，在静脉期信号变得稍微更低一点，所以这是肿瘤的一个侵犯的范围。动脉期，稍微早一点，动脉期这里头还有一些稍许的不均质强化，范围应该在这儿，在静脉期看得就更清楚一些，在这个位置。 这是另外一例病人，是 2 期 a 的病人。在矢状位上我们可以看到这是 T2 权重相，肿瘤侵犯了前唇和后唇，主要
35、是在前唇的位置，所以而且突入到阴道，突入到阴道里边。从前边阴道的前壁还可以看到，在它的后壁，我们可以看到表面是不光整的了。从增强之后，我们可以看到肿瘤侵犯了，从这一点可以看到阴道壁已经受侵了，宫颈应该是在这个位置，宫颈应该在这个位置。这是肿瘤侵犯了阴道的上 1/3，超过了 1/3，基本达到了一半左右。肿瘤都是表现为低信号，后穹隆的这个壁还光整，但是光面不光了，表面不光。这个地方已经侵犯了阴道。 这是另外一例病人。在 MRI 上的话，我们从 T1 权重可以看到，宫颈是明显的增大，前后径大于 3.5cm。在它的左侧的话，肿瘤的边缘是不光整的，尤其是在 T2 权重相，这时它的信号比 T1 权重相可以
36、看到信号是有增加的。所以从这个图像，另外我们可以看到，旁边有一个环形的低信号的，在 T1 权重相，这么一个小的环形的一个，这么一个区域，一个小的结节的区域。在 T2 权重相它的信号就变高了，就说明这是一个输尿管，含有尿液的输尿管，所以这个输尿管是扩张的，这个输尿管是扩张的。而且肿瘤跟输尿管的壁没有一点的分界，所以就说明这肿瘤侵犯了宫旁，侵犯了输尿管，使得输尿管扩张积水，这也就是说可以达到了 3 期 b 这个标准。从这个 T1、T2 权重相我们可以看到，从矢状位看到，肿瘤也侵犯了那个阴道，主要是在这个位置上，同时它阻塞了宫颈管，引起了子宫的增大，宫腔里的积液也看得很清楚。增强之后，我们可以看到，
37、肿瘤在这个位置，整个宫颈受侵了。宫旁大家看到边缘很不光整，周围有些增强的软组织影，同时把输尿管给包绕里头了，而且没有一点点分界，说明就是明显的侵犯了输尿管。这个图像是非常清晰的。从冠状位看，肿瘤是在这个位置，而且旁边的输尿管也是在这儿，都看的也很清，受侵。从矢状位，这是冠状位，这是矢状位增强的图像看，肿瘤是在这个位置。这也是一个横断位的一个图像，是在这个肿瘤。这输尿管应该是在这儿，应该是在这儿。所以这几幅图像都能反映这些问题。 在 CT 上的正常的宫颈的话是这样，它的位置的话，宫颈是位于双侧骶髂关节，双侧髂关节的位置这个水平，或者是稍微上一点的这个位置。所以在 CT 上的话，它表现为边缘比较清
38、楚，密度可以是均匀的，增强之后有明显的强化。也可以表现没什么明显的强化，也就是基质成分比较致密的时候，它可以不强化，但大家注意周围有一些静脉丛，见到这些东西，这并不是瘤子，而是周围的，宫颈的周围的静脉丛。在矢状位的图像上，宫颈的表现跟 MRI 表现基本一致，它表面是边缘比较光整的，比较光整，宫颈管、宫内膜、宫腔，在这儿，所以这两个是相通的。 宫颈癌在 CT 上的表现，如果肿瘤小的时候，它不引起宫颈的改变的时候，还有密度的改变，CT 上是看不到的，它宫颈可以表现为正常大小。另外有些肿瘤它引起它的密度改变相对的，就是相对的变化比较小。所以在 CT 上，尤其是早期癌诊断上它有 50%成为等密度，这样
39、 CT 的话就看不见，所以诊断起来比较困难。所以我们曾经总结了 120 例早期宫颈癌，就是小于 2 期 a 的经手术证实的这些病例中，我们发现的话，统计出来的数字是它检出 1 期 b 的时候，小 1 期 b，也就是肿瘤小于 4cm 的时候，没有宫旁侵犯，小于 4cm 的时候，我们诊断比较困难，多由临床来诊断。它，我们统计出来大于 1 期 b 的时候，也就是说肿瘤大于 4cm 的时候，1b1 的时候，我们的显示率只能达到 71.4%，那就是 29%点多我们显示不出来。就是 CT 显示宫颈病变是有困难的，不如 MRI。另外的话，CT 的话，检出那个淋巴结的情况，我们在我们的 102 例里边发现的话
40、，1 期 b 到 2 期 a 的话，检出有转移淋巴结的发现率是 11.1%，CT 检出率才达到 63%，也就是说表现，有一些转移的淋巴结，瘤体比较小，使得淋巴结显示的瘤体比较小，所以我们显示起来就比较困难，诊断它转移也是很困难的，所以我们才能达到 63.6%。所以宫颈癌的患者 CT 检出还是有一定的局限性。 宫颈癌在 CT 上还是有一部分我们是，刚才说了，虽然是有困难还是能够检出病变的。所以像这一例，我们就发现这一个宫颈癌局限在宫颈的一个病变，主要是在，表现为低密度的改变，这么一个情况。而且周围的这个环还是看得比较清楚的，宫旁的这些边缘浆膜面光整，周围又没有一些索条，所以肿瘤还是局限在宫颈，是
41、一个早期的，比较早的 1b1的，小于 4cm 的这么一个病变。在矢状位我们看宫颈的病变还是看得比较清楚。在我们这一组，102 例这组病例里头，横断面有时候的病变显示不清楚，但是矢状面我们做了重建之后，可以检出一些病变，也是说矢状面在检出病变方面是优于仅用横断面的这么一个情况，那个图像。所以我们说有条件的单位的话，做 CT 检查，检查宫颈癌的时候，一定要做矢状位。所以这个病变是在宫颈管，在前唇的部位，在这块侵犯了宫颈管，而且向阴道稍微突出，而且伴有了宫腔的积液，这么一个常见的表现。 这是另外一例病人，病变比较小，1b1 的时候，我们可以看到它还是有些强化，肿瘤有强化，在这个后壁上。在这个，从矢状
42、位重建的图像上我们可以看到，肿瘤是在这个位置，还是有些明显的强化。在它的大体标本上肿瘤是在这儿，肿瘤是在这个位置，这个宫颈的边缘还是很清晰、很光整，这是阴道，这是阴道的黏膜，这是阴道的黏膜，在肿瘤时主要是在这个位置，主要是在这个位置。所以的话，我们和标本还是能够对得上。 CT 检出宫颈癌的话，大部分它是表现为低密度，很少它表现为高密度，仅有个别病例表现为，像刚才那例似的，增强还是比较明显，是表示为高密度。这是一个表现的一个1b2 的大于 4cm 的这么一个瘤体的病变，它这个宫颈的边缘还是比较光整，瘤体是在这个位置，表现为低密度的。在冠状位重建的时候在这个位置，宫旁还是比较光整的，肿瘤是在宫颈的
43、后唇的位置，在矢状位看在宫颈的后唇，表面比较光整。，阴道壁还相对的，从这儿看也比较光整，这是 1b2。 这是另外一例病人。这一例病人是 2a 的，肿瘤是大于 4cm，大于 4cm 侵犯了宫颈的，侵犯了阴道的上段了，这个病变。从这个横断位这个肿瘤表现为等密度的，我们看不到肿瘤在哪儿。而在冠状位上的图像，我们可以看到，瘤体是在这儿，表现为稍低密度的这么一个肿块。在矢状位也可以看到肿瘤是在这个位置，这个位置。前边的阴道这看不到了，阴道的壁已经有受侵了，分辨的就很不清晰，在边界，所以这个病人经手术证实，它应该是侵犯了阴道的上段，是这样，侵犯了阴道，这是 2 期 a，宫旁没有侵犯。 这是另外一例病人，病
44、变从矢状位我们可以看到，在宫颈的部位侵犯了宫体的下段，侵犯了阴道的 1/2 了这个位置，从这个地方一直向下侵犯。在后唇位置还是比较高的，没有那么多。在横断面上我们可以看到，宫颈的形态很不规则了，边缘就不光整了，而且看到了这些这种索条影出来了，这是增强的一个边缘，但是旁边还有一些低密度，就说明肿瘤在不同的层面可能有外侵，所以这边缘表现为很不光整，里头的密度也很不均匀。从冠状位图像上我们也可以看到瘤体是在这个位置，宫旁的边缘都是不光整的了，有条这种索条状，像这种的话，一般的就是宫旁的侵犯，我们称为那个 2 期 b。 这是另外一例病人，肿瘤也是侵犯了阴道的位置比较深了，在这个位置，已经侵犯了，在前壁
45、，宫颈的前后壁都有了，前唇后唇都有了，而且侵犯，向下侵犯，侵犯了阴道。从横断面，宫颈的表现很不规则形，很不规则了。从这个冠状位可以看到，肿瘤已经侵犯了阴道的比较深的位置。从上面一直到这个位置。 这是另外一例病人，我们可以看到，肿瘤宫旁是受侵的，边缘出现了这种条索，宫颈的形态不规则，不是那种圆形了，密度变得稍微低一下。从它这个其他的层面也可以看到，这里边，这是子宫体的下段，我们可以看到这里头有低密度，周围的这些软组织侵犯的非常多了，已经侵犯非常多了。在这一层面我们看到了周围的这些低密度的索条的片状影，这个就看到，就是宫体的部位看到就更多了。另外的话，我们也可以看到这有淋巴结的转移，这个淋巴结，密
46、度不均匀了，有环状强化的这种改变。同时我们可以看到上边肾盂积积水，肾盂积水，就说明左侧的宫旁侵犯比较明显，侵犯了输尿管，而使得上段的肾盂有积水，这是 3 期 b。 这是另外一例病人。这个病人已经侵犯了宫旁的这个软组织，把那个牵拉了，也就是说把那个，就是盆壁受侵了，盆壁的话，在正常情况下，我们看到正常的这个组织结构应该是小于 3mm，34mm 左右，而这个完全向里内移位了。所以说明这个肿瘤已经向宫旁浸润，而且阴道下边也是受侵了，也是受侵。 这是另外一例病人，从 CT 横断面图像上我们可以看到，整个宫颈是很大的，宫颈很大，而且里头密度很不均匀，里头也有一些坏死，形成一个小的一个空腔，和阴道是相通的
47、。而且就是肿瘤向外侵，周围有见索条，同时我们可以看到这是直肠的影子，这是直肠的影子。所以肿瘤已经侵犯了直肠的肠壁，突入到直肠腔内了，这说明周围器官的侵犯了，所以是 4 期。 在超声的图像上，宫颈癌的检出的话，还是比较困难。尤其是早期癌诊断起来也是更困难，显示的也不是那么清晰。但是这个图像，就是一个早期的浸润癌，显示的还比较好。从这个图像上我们可以看到，这是宫颈的位置，这个宫颈管的黏膜是增厚的了，增厚的了，在这个地方，瘤体是在这儿。在这个彩色多普勒上我们可以看到没有血供，这里没有血流信号，但是这个内膜是明显的厚，宫颈是稍微大的，前后径量起来是比较大的了，所以这就是一个早期宫颈癌，是 1b1 期的
48、，那也就是小于 4cm 的这么一个在超声的图像上的表现。这是一个 1b2 瘤体大于 4cm 的，所以还在宫颈的部位，这是那个表现为中等回声，回升欠均匀，这是横断面，瘤体可能是在于后壁上的，主要在后壁上的这样。这是它这个彩色多普勒，我们可以看到信号还是有，血流还是比较丰富的，是这样的一个表现。 这是另外一例病人，这个 3 期肿瘤侵犯了阴道，瘤体非常大，在这个位置，在这个位置，是一个比较巨块型的突入到阴道腔里边，侵犯了阴道壁，这么一个病变，这个一个瘤体比较大。这是子宫内膜的这个内膜线看得很清楚。这个伴有淋巴结转移，这是一个转移的淋巴结，血流也很丰富，这是瘤体的一个血流，也很丰富，这是淋巴结的。所以
49、这个说伴有一个宫颈癌 3 期的，肿瘤比较大，另外还伴有淋巴结转移。 宫颈癌的话，刚才我们讲了它的诊断，下面我们要再介绍它的宫颈癌的治疗，治疗后的一些随诊。我们曾经总结了一些病例，125 例这个病例，发现有复发和转移的。常规检查，在这 125 例中，常规检查是，复查的话是 47 例，可以达到那个 37.6%。也就是说她临床症状，只是在复查过程中我们发现的病例，是占 37.6%，就说明定期复查是非常重要的，对一些没症状的患者能够早期检出她复发。她如果出现了症状，这复发率可以达到62.4%，就说明还是，也是比较高的。她的复发时间在这 125 例中 612 个月复发的占28%，1 年到 2 年的复发的占 48%，2 年以上达到 24%，就说明大部分肿瘤是在 2 年之内出现复发。所以在 2 年之内我们要定期复查，一般都是 3 个月一复查，3 个月一复查，这样对早期检出复发的患者还是有帮助的。 在这些复发的肿瘤里边，我们发现有哪些是复发的征象？一个是局部复发，只占了18.4%。就是说大部分的病例是在哪儿的淋巴结转移，占 63.2%，说大部分还是淋巴结的转移。所以这样的话，从这个数字来看的话，更需要我们临床上作为一个常规的检查，像CT、MRI，这都是非常有必要的。如果妇科，就是妇科妇检发现的复发率，像这种有淋巴结转移的患者就不能发现了。所以用常规的影像方法还是非常重要的，需要我们
