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东莞市劳动能力鉴定申请表填表样版.doc

1、1.不悔梦归处,只恨太匆匆。2.有些人错过了,永远无法在回到从前;有些人即使遇到了,永远都无法在一起,这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春,每一个青春都有一个故事,每个故事都有一个遗憾,每个遗憾都有它的青春美。4.方茴说:“可能人总有点什么事,是想忘也忘不了的。 ”5.方茴说:“那时候我们不说爱,爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢,就算喜欢也是偷偷摸摸的。 ”6.方茴说:“我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。 ”7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得

2、普普通通了。8.这些孩子都很活泼与好动,即便吃饭时也都不太老实,不少人抱着陶碗从自家出来,凑到了一起。9.石村周围草木丰茂,猛兽众多,可守着大山,村人的食物相对来说却算不上丰盛,只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。1.“噢,居然有土龙肉,给我一块!”2.老人们都笑了,自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。3.石村不是很大,男女老少加起来能有三百多人,屋子都是巨石砌成的,简朴而自然。东莞市劳动能力鉴定申请表申请人 张三 鉴定标志 初次 复查被鉴定人姓名 张三 身份证号 4419221982XXXXXX 参保情况 是 /

3、 否申请人与被鉴定人关系 本人 单位 直系亲属 其他: 被鉴定人联系电话 1365XXXXXX被鉴定人单位 东莞市 XXXXX单位联系电话 2277XXXX单位:选填项目非参保为必填联系地址 个人:劳动能力鉴定申请类别及鉴定时限 1、职工工伤(职业病)劳动能力、生活自理障碍程度、康复器具装配鉴定 (医疗终结或伤情稳定) 2、旧伤复发的鉴定(评定劳动能力等级后,原伤情复发需治疗时或急救后) 3、工伤职工延长医疗终结期鉴定(医疗终结期满) 4、工伤职工工伤康复资格的鉴定(治疗以“专项康复”为主时) 5、工伤职工康复器具维修、更换的鉴定 (器具超过保修期后,影响正常使用时) 6、工伤职工劳动能力鉴定

4、一年后复查鉴定(初次伤残等级结论出具 1 年后,伤残发生变化时) 7、工伤职工评定伤残等级后继续治疗鉴定(评定伤残等级后需治疗时) 8、供养亲属劳动能力障碍程度的鉴定 9、职工因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力障碍程度鉴定(符合提前退休条件) 10、非法用工单位伤残人员劳动能力鉴定(医疗终结或伤情稳定) 11、受委托的伤残劳动能力鉴定 12、受委托的非因工劳动能力的鉴定 13、其他: 备注: 请在对应类别编号前的方框上打“”符号。申请劳动能力提交资料为复印件的,请用 A4 纸复印,原件备查(请在提交的资料前打“” )1.不悔梦归处,只恨太匆匆。2.有些人错过了,永远无法在回到从前;有些人即

5、使遇到了,永远都无法在一起,这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春,每一个青春都有一个故事,每个故事都有一个遗憾,每个遗憾都有它的青春美。4.方茴说:“可能人总有点什么事,是想忘也忘不了的。 ”5.方茴说:“那时候我们不说爱,爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢,就算喜欢也是偷偷摸摸的。 ”6.方茴说:“我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。 ”7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。8.这些孩子都很活泼与好动,即便吃饭时也都不太老实,不少人抱着

6、陶碗从自家出来,凑到了一起。9.石村周围草木丰茂,猛兽众多,可守着大山,村人的食物相对来说却算不上丰盛,只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。1.“噢,居然有土龙肉,给我一块!”2.老人们都笑了,自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。3.石村不是很大,男女老少加起来能有三百多人,屋子都是巨石砌成的,简朴而自然。1、被鉴定人身份证(复印件) 7、康复器具保修证明、使用损害的说明2、 工伤认定书(复印件) 或非法用工单位职工劳动能力鉴定申请表8、 东莞市伤病职工(非因工)劳动能力鉴定介绍信3、诊断证明、病历、出院小结(复印

7、件) 9、相关劳动能力鉴定结论4、相关检查报告(复印件) 10、委托机构或用人单位的委托证明5、4R 尺寸的照片 11、保留与用人单位劳动关系的证明6、直系亲属关系证明材料(复印件) 12、其他: 鉴定资料清单已备资料情况已备材料共 项提交人签名:年 月 日社保审核情况缺项资料:第 项请补齐相关资料再行鉴定。劳动能力鉴定经办人:年 月 日复查鉴定基本情况记录受伤时间 原鉴定书编号鉴定时间 伤残等级申请复查鉴定事由:备注:申请复查鉴定需填写该纪录表。1.不悔梦归处,只恨太匆匆。2.有些人错过了,永远无法在回到从前;有些人即使遇到了,永远都无法在一起,这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春

8、,每一个青春都有一个故事,每个故事都有一个遗憾,每个遗憾都有它的青春美。4.方茴说:“可能人总有点什么事,是想忘也忘不了的。 ”5.方茴说:“那时候我们不说爱,爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢,就算喜欢也是偷偷摸摸的。 ”6.方茴说:“我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。 ”7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。8.这些孩子都很活泼与好动,即便吃饭时也都不太老实,不少人抱着陶碗从自家出来,凑到了一起。9.石村周围草木丰茂,猛兽众多,可守着大山,村人的食物相对来说却算不上丰盛,只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。1.“噢,居然有土龙肉,给我一块!”2.老人们都笑了,自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。3.石村不是很大,男女老少加起来能有三百多人,屋子都是巨石砌成的,简朴而自然。旧伤复发、评定伤残等级后继续治疗鉴定基本情况记录受伤时间 鉴定时间 伤残等级原工伤及鉴定情况:现伤情及诊疗情况:单位意见:单位盖章年 月 日备注:1、申请旧伤复发鉴定或评定伤残等级后继续治疗鉴定需填写该纪录表;2、鉴定申请单位如不盖章确认,需提供与用人单位仍然存在劳动关系的证明材料。

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