1、个案护理计划姓名 xxx 年龄 xx 岁 性别 男 科室 消化内科 床号 xx 住院号 D1319xxx 诊断：十二指肠溃疡并发上消化道出血简要病史：患者三天前无明显诱因下出现解黑色柏油样便，每天 3-4 次，每次量约 100g，呕吐一次，自诉呕吐物为胃内容物。伴有头晕心慌，有黒曚，口干，晕厥两次， 08-07 拟诊为“上消化道出血”收入院。医嘱予禁食、卧床休息，持续心电监护，鼻导管吸氧 3 升/分，记 24 小时尿量，并予抑酸、止血、补液、维持水电解质平衡等治疗。08-08 解黑色糊状便一次，量约 100g，输注 0 型 RH阳性悬浮少白细胞红细胞 2 单位。08-09 未解黑便，诉头晕乏力
2、明显好转，医嘱予停心电监护，行胃镜检查。08-10 医嘱改低温流质。患者于 2013-08-15 病情好转出院。既往史：一年前有消化性溃疡伴出血病史过敏史：无家族史：无饮食:禁食休息与睡眠：睡眠可排泄：排黑便，次数增多，小便正常自理能力及保健意识：既往生活能自理，此次发病需家人协助，健康意识良好。嗜好：无吸烟饮酒不良嗜好。精神状况：精神稍弱,能适应医院环境,对医务人员表示满意心理状况:良好对疾病的认识：对疾病有所了解性格及交往能力：性格开朗,喜与人交往家庭关系：和睦,经济状况：良好,无过重经济负担护理体检T: 37.8 P: 120 次/分 R： 16 次/分 BP: 130/65 mmHg
3、异常体检结果贫血貌，中上腹压之不适，肠鸣音 5-6 次，较活跃异常实验室报告及其他检查:08-07 血常规：红细胞： 2.49*10 12/L、血红蛋白 78g/L。肝功能：总蛋白 57.8g/L 白蛋白 34.2g/L08-08 粪常规：外观褐色，质稀。血常规：红细胞： 2.14*1012/L、血红蛋白67g/L。08-09 血常规：红细胞： 2.48*10 12/L、血红蛋白 78g/L。心电图：窦性心动过速电子胃镜:慢性胃炎 十二指肠球部溃疡扬州市第一人民医院（东区）护 理 计 划 单姓名 xxx 科别 消化内科 床号 xx 住院号 D1319xxx 诊断十二指肠溃疡并发上消化道出血日
4、期 护理诊断 护理目标、措施 评 价 签 名2013-08-07 体液不足：与上消化道出血、禁食有关。患者禁食期间体液平衡，无电解质紊乱。1.迅速建立静脉通道，遵医嘱用药、快速补液，立即配血，做好输血准备。2.监测患者生命体征。3.观察患者有无头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4.严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5.观察患者每天出入量。患者禁食期间水、电解质保持平衡。08-10 遵医嘱改低温流质。护士签名2013-08-072013-08-072013-08-07营养失调：低于机体需要量 与禁食，疾病消耗有关活动无耐
5、力：与血容量减少、贫血、禁食有关。排便异常：与上消化道出血有关。6.遵医嘱定时留取标本，以了解贫血程度、出血是否停止。7.提供舒适的体位，保暖。患者禁食期间营养状况良好，表现为无明显体重减轻和消瘦。1.遵医嘱给予静脉营养。2.监测患者体重、出入量和腹围。3.指导患者出血停止后可进温凉、清淡流质，之后逐渐恢复正常饮食。患者卧床期间基本生活需要得到满足，无跌倒坠床事件发生。1.嘱卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。2.卧床期间协助病人完成洗漱，更衣，如厕等日常基本生活需要。3加强巡视，及时满足患者需求。4. 出血停止后可适当室内活动，和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。患者出血期间排便引起的不适和焦虑减轻，无水电解质紊乱。患者禁食期间营养状况良好，无明显体重减轻和消瘦。08-10 遵医嘱改低温流质。患者卧床期间基本生活需要得到满足，无跌倒坠床事件发生。08-10患者生活能自理。患者排便引起的不适和焦虑减轻，无水电解质护士签名护士签名护士签名1.禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。2.协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3.指导家属和病人学会观察排泄物的颜色、性质、量。讲解出血与黑便的关系。4.密切观察有无继续出血情况和再出血情况。紊乱。患者08-14 晨起解黄色糊状便一次。
