1、认识躯体形式障碍看似躯体问题，实则心理疾患一个被“怪病”折磨近一生的老教师一般情况：患者，汉族、男、72 岁、高中文化、已婚、退休教师。主诉：躯体不适、睡眠差 50 余年，加重 5 月。现病史：患者 50 余年前放暑假后逐渐出现腿部酸胀、发麻，感觉行走的时候使不上劲。当时在综合医院就诊，给予头颅 CT、下肢 X 片、肌电图等多种检查，但没有发现明显的异常。医生告诉他“没有什么大问题”但患者仍不放心，认为自己是有病没有查出来。并越想越紧张，整日胡思乱想感觉担心，逐渐地出现头、胸背部等不固定疼痛，并觉得头昏、注意力不能集中，经常觉心慌、胸闷。当时也曾给予对症治疗，但症状时轻时重，严重的时候就整日感
2、觉头昏、恶心、头顶冒汗、乏力，只能躺在床上不能下床活动、吃饭都要家人端给他；轻时能起床自己洗漱吃饭，也不敢外出活动。但到暑假结束的时候症状逐渐减轻，并在开学后能正常工作。此后每年均有发作且均是在暑假、寒假期间发病。期间曾到北京、上海等多家医院就诊、检查，均未发现明显的异常。家人和患者本人都不能理解，认为自己得的是“怪病、邪病”。多次搞一些封建迷信活动但仍未见效果。17 年前患者退休后症状逐渐加重呈持续性。整体都感觉头昏、发沉、阵发性的出现心慌、胸闷、头顶发火、冒汗。严重的时候感觉难以忍受、身不如死。整日卧床不能下地，生活均由妻子照料。5 月余前觉得腿部肌肉疼痛，头部、胸背部疼痛且部位不固定。自
3、感难以忍受。眠差，入睡困难、早醒、眠浅，多梦，饮食也逐渐变差。经人介绍前来我院就诊，门诊拟“躯体形式障碍“收住院治疗。既往史：有高血压病史十余年，最高达 160/115mmHg，平时服用硝苯地平缓释片 10mg 早治疗，控制良好；糖尿病病史十余年，平时服用二甲双胍 0.25gtid，控制尚可。个人史：排行第 4、平时性格内向、温顺，家庭较为传统、婚姻为父母指派，自己不满意、平时夫妻之间沟通较少。家族里长辈喜欢信仰一些迷信思想。家族史：无特殊。入院查体：T36.5C，P80 次/ 分，R18 次/ 分，BP 120/86mmHg ,神志清，颈软,双肺呼吸音清，心率 80 次/分、律齐，腹软，颅神
4、经（ -），生理反射存在，未引出病理性体征。精神检查：意识清，接触交谈合作，思维连贯，未发现知觉障碍，存在躯体化障碍，如反复的肌肉紧张、疼痛、头昏等，反复检查未有与之相应的躯体疾病，情感焦虑，存在一定的疑病观念、存在睡眠障碍，兴趣及精力下降，自知力不全。入院诊断：躯体形式障碍。诊断依据（1）症状标准：存在躯体化障碍，如反复出现的肌肉紧张、疼痛、头昏等症状，患者对躯体症状过分关心，但反复检查均不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状。（2）严重标准：社会功能及日常生活明显受损，生活受到严重影响。（3）病程标准：符合症状标准 50 年余。治疗方案：药物治疗主要给予度洛西汀、阿普唑仑、丁螺环酮口服
5、，地西泮静滴配合暗示治疗、松弛治疗等心理行为治疗。患者住院 32 天，躯体不适等症状基本消除、显进出院。出院能正常外出活动与人交流沟通，每天能在自己种的菜地劳作 1 小时，日常生活能自理。此后定期门诊前来复诊，服用的药物逐渐减量，目前每天仅服用度洛西汀 40mg，症状保持稳定。案例总结：此案的患者主要以躯体不适主诉为主，往往会被看成躯体性疾病。但该患者的症状没有明显的特异性且症状随着其精神放松（假日期间发作）而加重，与躯体性疾病的发病特征不一致。简单的来讲该患者的症状产生的机制为：本身性格较为内向，对于情绪的处理往往采用压抑的应对方式，长期的心理压抑导致情绪无处释放最终变形为躯体症状。但目前大
6、众对于心理问题所致躯体症状仍认识不足，及时在多次检查就医，没有发现躯体疾病的情况下仍没有意识到其症状来源于心理疾病。顽固性“胃病”背后的情绪障碍一般资料：患者，女，50 岁。小学文化，已婚，无业，宗教信仰：基督。现病史：患者 5 个多月前与儿媳发生矛盾后渐出现胃部不适，主要表现为发胀、反酸，常恶心、呕吐，不想吃饭，还常感胸闷、胸痛，浑身感觉没力气，常感全身冒火、发麻。病后患者家人将其带至淮安、常州、上海等多家综合医院就诊。检查胃镜提示胆汁反流性胃炎，心电图示窦性心律、偶发房早。给予相关对症处理，症状无明显改善。患者仍觉胃胀，常恶心、呕吐，饮食差。担心自己的身体，担心有什么问题没查出来。烦躁，常
7、坐立不安。有时觉胸痛，气喘不适。经人介绍来我院就诊，门诊拟“躯体形式障碍”收住入院。既往史：有“高血压 “病 2 年余，最高血压达 175/100mmHg，现服用“ 缬沙坦 1 片/ 日“ 降压，一直未监测血压。个人史：排行第 3，自幼性格内向，敏感、固执，不好交际。丈夫 60 岁，平时夫妻关系一般。育有 1 子 1 女。家族史：无特殊。查体:T36.3， P68 次/分，R18 次/ 分，BP90/70mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹软，无明显压痛、反跳痛，神经系统检查无明显异常体征。精神检查：意识清楚，接触交谈合作，思维联想正常，存在躯体化障碍，如反复胃部不适、胸痛等，经予反复检查未发现
8、相关的器质性性疾病，情绪焦虑，睡眠障碍，自知力存在。辅助检查：胃镜提示胆汁反流性胃炎；艾森克个性测验提示患者性格内向、敏感，性格比较固执。查血常规、电解质、生化全体、甲状腺五项未及异常；心电图示窦性心律、部分ST 段改变；脑电地形图、腹部彩超、头颅 CT、胸片未见异常。入院诊断：躯体形式障碍治疗经过：患者起病后主要不适为胃部不适，且主要表现胃胀、泛酸、恶心呕吐，有时觉胸闷胸痛不适。患者初认为是胃部问题，前往当地医院就诊，查胃镜显示胆汁反流性胃炎，给予抑酸、保胃等治疗，病情无改善，仍觉胃胀、纳差等不适。患者为此担心，认为自己有病未查出，担心、胃部、心脏等疾病，反复至综合医院就诊，查心电图、心脏彩
9、超等，未及异常，综合医院根据其症状给予相关保胃、营养心肌等治疗，症状无明显好转。患者逐渐出现烦躁，担心自己的身体健康，严重时坐立不安。期间反复要求家人带至综合医院，且多次给予相关治疗，病情无好转。根据患者症状特点，入院后给予度洛西汀 60mg 早改善情绪，舒必利 0.1 早 口服止呕、缓解胃部不适，予地西泮静滴缓解焦虑，阿普唑仑 0.4mg 晚改善睡眠等治疗。同时配合认知行为心理治疗，经 3 周治疗，症状渐缓解，无明显腹部不适，无胸痛不适。心理分析：患者性格内向，家人反应患者平时较易生闷气，而平时丈夫及子女多包容，较忍让。但家人反应患者比较固执，家里许多事情都要管、听其安排，为此常有不如意的地
10、方，患者多采取压抑的方式消化情绪。本次发病有诱因，主要为儿媳与其发生争执，患者家人均采取淡化处理，但患者一直觉委屈、生气，逐渐出现胃部不适，情绪得不到较好释放，出现以攻击自身器官为突破方式，表达情绪，为此出现胃部不适、胸痛等。导致躯体形式障碍。当患者以躯体不适为主诉时，尤其是消化器官（如胃部不适、恶心、纳差）、心慌胸痛不适时，检查未发现器质性疾病基础，应综合考虑患者的性格及个人经历，大部分患者可能存在情绪问题，并多采取压抑等方式处理情绪问题，以攻击自身器官表达情绪。这类患者可建议其至精神心理专科医院就诊。心慌、胸闷、濒死感“心梗”？一般资料：患者，女，46 岁。患者初中文化，已婚，无业，宗教信
11、仰：基督。现病史：患者于 6 个月前无明显诱因出现恐惧、紧张害怕，浑身颤抖，同时感心悸、胸闷、呼吸困难、胸部压迫感，大汗淋漓，感到自己“不行了“ ， “快要死了“，往当地医院就诊，查心肌酶谱、肝肾功能、心电图、头颅 CT 等各项检查均未见异常。持续约半小时缓解。对发作经过能清楚回忆。此后又发作数次，表现基本同前。不发作时，生活、工作同病前。随后患者便逐渐害怕独自留在室内，怕独自外出，晚上睡觉时也要人陪伴，以防发病时无人救治；睡眠差，早醒，易醒，入睡困难，饮食差，没有胃口，患者感到痛苦，后来我院就诊。既往史：曾因宫外孕行卵巢切除术。个人史：排行第四，性格内向，胆小。平时夫妻关系一般。育有 1 子
12、 1 女。1 年前家人遭遇车祸，亲人得癌症。家族史：无特殊。查体：T 36.6，P 80 次/分，R 18 次/ 分，BP 140/90mmHg，神清，头颅无畸形，颈软，无抵抗，心肺腹未见明显异常，颅神经未查及异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 精神检查：意识清晰，接触交谈合作，问答切题，未引出幻觉妄想，情感焦虑，伴植物神经功能紊乱，睡眠、饮食障碍，自知力存在。辅助检查：查血常规、电解质、生化全体、甲状腺五项未及异常；心电图、脑电地形图、腹部彩超、头颅 MRI、胸片未见异常。入院诊断：惊恐发作治疗经过：患者突然起病，主要表现心慌、胸闷、呼吸困难，胸部压迫感，大汗淋漓等类似
13、于心脏病症状，持续约半小时缓解，病后患者立即至当地医院心脏内科急诊，查心肌酶谱、肝肾功能、心电图、头颅 CT 等各项检查均未见异常。患者后多次发作，发作时均至当地心内科就诊，逐渐出现担心自己有心脏疾病未查出，担心再发，害怕独自留在室内，怕独自外出，晚上睡觉时也要人陪伴，以防发病时无人救治。根据患者病情，给予艾司西酞普兰口服改善情绪，奥沙西帕改善睡眠，并联合地西泮缓解焦虑。同时配合松弛、暗示心理治疗、分析性心理治疗，经 4 周治疗，症状渐缓解，无心慌、胸闷等不适发作。目前服用艾司西酞普兰维持治疗，无明显躯体不适。心理分析：患者性格内向、胆小，平时较注意生活细节。病前负性生活事件较多（家人遇车祸、
14、得癌症）。且作为女性，曾行卵巢切除术，患者内心充满不安全感，当面临多重负性生活事件时，患者极度不安全，导致急性焦虑发作。躯体形式障碍的特征： 本症是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念 患者因这些症状反复就医，辗转于综合医院多个科室，如消化科、呼吸科、心血管内科、内分泌科、神经科、皮肤科等。 各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。 即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释症状的性质、程度或痛苦。 经常伴有焦虑或抑郁情绪。 症状的发生和持续往往与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关。患者常否认心理因素的存在，拒绝探讨心理病因的可能，甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此。 患者常有一
15、定程度寻求注意的行为，并相信其疾病是躯体性的，需要进一步的检查。 常持续数年不缓解，可有波动性改变，并反复出现。 本障碍男女均有，为慢性波动性病程。综合医院就诊现状与心理相关的病患 90都到综合医院就诊，他们只主诉躯体化病症，不会提心理相关问题。比如，90%以上焦虑症与抑郁病患者，只对医生主诉胸闷、心慌、尿频、尿急、头痛、头晕、恶心、食欲不振、腹胀、腹痛、肝区不适疼痛、失眠多梦、关节疼痛、干咳、过敏等。这类患者在综合医院门诊的识别率只有 10.6%在中国中国成年人心理疾病现患病率 17.5%超过 50%人群有不同程度的抑郁、焦虑症状重度职业倦怠检出率为 11.5%71%的内科门诊患者为心因性疾病每年约有 28.7 万人自杀，约 200 万自杀未遂者中小学生存在各种心理问题的比例 21.6%-32%社会心理问题已正在成为困扰政府、企事业、组织、家庭和个人的全局性挑战性问题。17.5%70%12.5% 心 理 疾 患亚 健 康健 康70%以上内科门诊病人是心身疾病全面健康管理理念健康体检心理体检心理体检心理健康管理健康管理心理健康管理
