1、XXXXXX 医院医院腹腔镜阑尾切除术（LA 术）知情同意书患者姓名 性别 年龄 住院号医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行腹腔镜阑尾切除术手术。手术潜在风险医生告知我腹腔镜阑尾切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出：一、我理解任何手术麻醉都存在风险。二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三、我理解此手术可能发生的风险：1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：
2、髂血管、胃肠道等；5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液等；9) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；10) 门静脉炎、血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；11) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血） ；12) 水电解质平衡紊乱；13) 诱发原有疾病恶化；14) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；15) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；16) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；17) 术后肠粘连等；18) 如果卧床时间
3、较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。19) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；20) 其它目前无法预计的风险和并发症。患者知情选择1、 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2、 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3、 我理解我的手术需要多位医生共同进行。4、 我并未得到手术百分之百成功的许诺。5、 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名： 签名日期 年 月 日患者授权亲属 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
