1、建筑施工安全检查评价表（施工准备阶段）安监编号： 安 5-23工程名称 建筑面积 结构层数工程地址 结构层数建设单位 项目经理监理单位 形象进度施工单位 联系电话项 目 及 评 分安全管理文明施工 脚手架基坑模板“三宝”“四口”施工用电物料提升机与外用电梯塔吊 起重吊装 施工机具总计得分(100)分(10)分 (20)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (5)分 (5)分项目自评企业自查意见负责人（签字）： 施工企业(盖章)年 月 日监理单位评价意见总监理（签字）：监理单位(盖章)年 月 日监督站评价意见监督员（签字）：监督单位(盖章)年 月 日注：此表
2、一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制建筑施工安全检查评价表（基础施工阶段）安监编号： 安 5-24工程名称 建筑面积 结构层数工程地址 结构层数建设单位 项目经理监理单位 形象进度施工单位 联系电话项 目 及 评 分安全管理文明施工 脚手架基坑模板“三宝”“四口”施工用电物料提升机与外用电梯塔吊 起重吊装 施工机具总计得分(100)分(10)分 (20)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (5)分 (5)分项目自评企业自查意见负责人（签字）： 施工企业(盖章)年 月 日监理单位评价意见总监理（签字）：监理单位(盖章)年 月
3、日监督站评价意见 监督员（签字）： 监督单位(盖章)年 月 日注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制建筑施工安全检查评价表（主体施工阶段）安监编号： 安 5-25工程名称 建筑面积 结构层数工程地址 结构层数建设单位 项目经理监理单位 形象进度施工单位 联系电话项 目 及 评 分安全管理文明施工 脚手架基坑模板“三宝”“四口”施工用电物料提升机与外用电梯塔吊 起重吊装 施工机具总计得分(100)分(10)分 (20)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (5)分 (5)分项目自评企业自查意见负责人（签字）： 施工企业(盖
4、章)年 月 日监理单位评价意见总监理（签字）：监理单位(盖章)年 月 日监督站评价意见监督员（签字）：监督单位(盖章)年 月 日注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制建筑施工安全检查评价表（装饰阶段施工）安监编号： 工程名称 建筑面积 工程造价（元）工程地址 结构层数建设单位 项目经理监理单位 形象进度施工单位 联系电话项 目 及 评 分安全管理文明施工 脚手架基坑模板“三宝”“四口”施工用电物料提升机与外用电梯塔吊 起重吊装 施工机具总计得分(100)分(10)分 (20)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (5)分
5、 (5)分项目自评企业自查意见负责人（签字）： 施工企业(盖章)年 月 日监理意见监理单位自检意见：监理单位(盖章)监理（签字）： 年 月 日建设单位意见建设单位意见：建设单位(盖章)建设单位现场代表（签字）： 年 月 日注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制建筑施工安全检查评价表（竣工阶段施工）安监编号： 工程名称 建筑面积 工程造价（元）工程地址 结构层数建设单位 项目经理监理单位 形象进度施工单位 联系电话项 目 及 评 分安全管理文明施工 脚手架基坑模板“三宝”“四口”施工用电物料提升机与外用电梯塔吊 起重吊装 施工机具总计得分(100)分(10)分 (20)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (10)分 (5)分 (5)分项目自评企业自查意见负责人（签字）： 施工企业(盖章)年 月 日监理意见监理单位自检意见：监理单位(盖章)监理（签字）： 年 月 日建设单位意见建设单位意见：建设单位(盖章)建设单位现场代表（签字）： 年 月 日注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制
