1、静脉治疗新理念及 血管通路的优选,裴一洁,主要内容,新媒体,新 媒 体,主流 媒 体,专家调查发现，95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害。据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。 触目惊心的滥用输液已经给人类带来重大灾难，我国已成了重灾区。,理念改变（一）,卫计委发布-合理用药十大核心内容,卫计委建议合理用药 要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则,卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范 （国卫通20136号） 2013-11-14发布；2014-05-01实施,理念改变（二）,仅仅简单执行医嘱 按规定时间、剂量等输入药物，较少考虑血管损
2、伤、患者痛苦及安全性等,治疗方式 输液工具,理念改变（三）,观念改变,医护人员资质 界定静脉治疗人员资质,患者安全 患者教育 取得知情同意 学会操作中配合动作 了解维护知识 识别并发症 紧急情况的应对 生活适应性,理念改变（四）,专业发展,（一）血管通路工具的进展,静脉留置针,Midlina,Hickman,Port,PowerPicc,CVC,Picc,短期导管(导管置入时间6周),长期导管（导管置入时间6周),外周静脉留置针,植入式输液港,中长导管,非隧道式中心静脉导管,PICC,隧道式中心静脉导管,（一）血管通路工具的进展,盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管
3、条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多,盲穿，使血管细的患者也能行PICC穿刺，解决了现有的穿刺困难,可视操作，对局部血管差的患者更显优势，定位准，穿刺成功率高，并发症少,盲穿，进一步提高了置管成功率,（二）静脉治疗技术的发展PICC技术,超声引导下MST,导管末端定位发展,当CVC进入心房EKG上P波发生改变,P波增大作为导管末端进入右心房特征,EKG+塞丁格导丝定位导管末端位置,第一张可供临床应用心电图,1885,1903,1929,1949,1974,1997,第一张X-ray照片,通过X-ray定位中心静脉导管,X-ray导管末端定位,磁导航定位PICC导管尖端,PO
4、RT,由两个重要部分组成：注射座导管 输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹膜中 临床治疗中最常使用静脉输液港,使用与维护的要点,经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内 抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液 冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器 最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml PORT :针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁，持续输液时无损伤针应每7天更换一次 在治
5、疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT每4周维护一次,输液（血）器及输液附加装置的更换,6.7.1 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换 6.7.2 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换一次 6.7.3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换 6.7.4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换,导管相关性血流感染,导管相关性血栓形
6、成,职业防护,安全管理,25,导管相关血流感染状况,在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI 一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者,26,CRBSI的后果,CRBSI后果导致： 显著增加医院支出； 显著增加住院时间； 显著增加患者病死率,27,导管相关血流感染（CRBSI）危险因素,中心静脉导管留置时间过长（通常置管
7、30天后发生感染）医院内细菌定植于患者机体；导管相关的医疗操作频率高；插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；输液系统污染;穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录 7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜
8、色、出血倾向及功能活动情况,导管相关性静脉血栓形成,职业防护,针刺伤防护,抗肿瘤药物防护,静脉输液的发展趋势,经济有效 医疗体系的多元化 职业的专业化 静脉输液的职业防护 静脉输液工具的多元化 静脉输液的程序化,机械步骤 程序化操作,医嘱,考虑,治疗方案,效果,穿刺部位评估,穿刺工具选择,穿刺技巧,穿刺点选择,皮肤准备,实施穿刺,减少并发症 延长留置 标准化规程 改善应用 降低成本,静脉输液新理念：机械步骤程序化操作,成功穿刺,血管保护,安全留置,树立安全的输液理念,为什么会这样呢？,未合理选用血管通路！,如何优选血管通路？,药物特性（渗透压-酸碱度-刺激性/腐蚀性）,治疗时间,患者血管,血管
9、通路,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 正常血清：240-340mOsm/L 等渗溶液：240-340mOsm/L 如0.9%氯化钠溶液、 5%GS溶液 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动,(一)药物特性渗透压,血管通路优选,低渗溶液：240mOsm/L 用于稀释或调节高渗透溶液 水分子向细胞内移动，细胞水分过多细胞破裂、静脉刺激与静脉炎 0.45%氯化钠溶液,血管通路优选,(一)药物特性渗透压,高渗溶液：340mOsm/L 不常用于稀释配置药液 吸取细胞内水分子，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损静脉炎、静脉痉挛、血栓形成 10%GS溶液,血管通路优选,(一)药物特性渗透压,血管通
10、路优选,渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,(一)药物特性渗透压,1g先锋加入不同溶液中的渗透压变化,血管通路优选,临床常用溶液的渗透压,血管通路优选,临床常用药物的渗透压,血管通路优选,(一)药物特性酸碱度（pH）,血管通路优选,正常血清pH值：7.35-7.45pH9.0为强碱性pH超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管，血栓形成的可能性增大,液体的属性 pH值
11、,正常血液,酸中毒,碱中毒,6.80,7.80,7.45,7.35,死亡,死亡,- pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因- 药物沉淀物的生成,(一)药物特性酸碱度（pH）,常见药物的pH值,血管通路优选,血管通路优选,吗啡钾两性霉素红霉素阿奇霉素 头孢唑林钠 无环鸟苷 抗病毒药：阿昔洛韦、更昔洛韦 抗肿瘤药：紫杉醇、泰素,药物因其化学性质和化学结构而对血管内膜有刺激性/腐蚀性,(一)药物特性刺激性/腐蚀性,（二）治疗时间,血管通路优选,患者年龄患者病情患者病程治疗方案治疗疗程以前对治疗的反应,（三）患者血管,血管通路优选,最佳血管条件 柔软、粗、直、有弹性 有完整、有弹性的皮肤支持 易于触及、充盈
12、良好 不易滑动,(三)患者血管,血管通路优选,应避免 关节部位 已损伤的部位 新近穿刺过的静脉以下的部位 下肢末端 受限制的部位,不同静脉直径及血流量,血管通路优选,（四）血管通路特点,血管通路优选,长度7.5-20cm；导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部,感染率高(7%），置管操作复杂，并发症严重,（四）血管通路选择,血管通路优选,注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GS PP
13、N,4weeks,10%GS TPN,10days,4weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物,400-600 mOsm/L,400 mOsm/L,治疗方案 算渗透压值,查药物手册 若多组药物参考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3
14、,6,IVC 留置针,CCVA,PICC,外周植入 Port,植入式 Port,中等长度 Midline,确定疗程 若不确定估计最长疗程,评估静脉 前臂、肘正中、上臂 穿刺史或目前部位,综合病人目前或潜在的输液状况 根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具 根据右侧“评估准则”确定输液工具,只用于头静脉,隧道式 Tunneled,临床评估,1.穿刺危险性评估锁骨下颈内CCVATunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV 2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV 3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具 穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费 护理及日常维护费用 并发症（可能）导致的费用,血管通路优选,美国INS推荐 能满足输液治疗的情况下，用最短、最细、最少腔的导管留置 对长期静脉治疗、特殊药物静脉治疗的病人，推荐选择安全、可靠的静脉通路器材是十分必要的！,PICC、PORT是我们最好的选择！,选择VAD的标准,正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险/利益的评估,Thank you!,
