1、1安全生产文明施工检查评价表（一）工程名称： 监督登记号： 受检时的工程形象进度： 项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述建立安全责任制制定各工种安全技术操作规程安全生产责任制有专（兼）职安全员制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）进行安全责任目标分解制定责任目标考核规定目标管理考核办法落实情况施工组织设计中有安全措施施工组织设计经审批专业性较强的项目，单独编制专项安全施工组织设计安全措施全面、具有针对性施工组织设计安全措施落实情况有书面安全技术交底交底全面、针对性强分部（分项）工程安全技术交底交底履行签字手续制定安全教育制度新工人进场进行三级安全教育安全教育有具体内容
2、安全教育有安全教育记录定期进行安全检查安全检查有记录检查出事故隐患整改做到定人、定时、定措施保证项目安全检查对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成建立班前安全活动制度班前安全活动班前安全活动有记录特种作业持证上岗 各特殊专业工种均持证上岗安全标志内容齐全安全标志安全标志悬挂位置明显、悬挂整齐工伤事故按规定报告工伤事故按事故调查分析规定处理安 全 管 理一般项目工伤事故处理建立工伤事故档案安全检查人员签名： 检查日期： 年 月 日2安全生产文明施工检查评价表（二）工程名称： 监督登记号： 受检时的工程形象进度： 项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述施工现场采用 180 砖墙围蔽，墙高
3、2m现场围挡 围墙外侧刷白，并绘与周围环境协调的图案辅以美术字体施工现场进出口设置大门，宽不少于5m，采用镀锌 2 寸水管做架，双面铁板做面，表面油漆门头设置企业标志建立门卫制度封闭管理进入施工现场佩戴工作卡工地地面按规定硬化处理保证施工道路畅通现场有排水设施、排水畅通泥浆、污水、废水经处理后流入市政污水管井，保证不堵塞下水道工地无积水施工场地工地不允许随意吸烟建筑材料、构件、料具按总平面布置图堆放整齐料堆挂名称、品种、规格等标牌工完场清材料堆放易燃易爆物品分类存放生活区与施工作业区、办公区明显划分现场工人宿舍具备防潮、通风、采光性能宿舍采用砖砌墙体人均占有床铺面积不小于 1.7m，并适当间隔
4、每 25 人设一直接出入口，门和主要出入口宽不小于 1.2m有宿舍管理制度，有责任人宿舍有消暑和防蚊虫叮咬措施床位、被褥、生活用品摆设整齐文 明 施 工 保证项目现场住宿宿舍周围环境卫生、安全3续表（二）项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述工程项目概况牌项目管理人员名单及监督电话牌消防保卫责任牌安全生产牌文明施工责任牌施工现场总平面图施工进度计划牌施工现场标牌宣传栏、黑板报统一食堂食堂远离厕所、污水沟、垃圾等污染源 20m 以上内墙贴 2m 高的白瓷片，其余扫白灶台、工作台等设施和售饭窗口内外窗台铺贴白瓷片生熟食分开，熟食设纱门、纱窗围蔽食堂卫生整洁，通风、采光良好保证供应卫生饮水，设
5、有茶水桶并加锁有排水设施、无积水，生活垃圾及时清理设置洗手槽便槽自动冲洗设备加盖简易化粪池生活设施卫生间设置淋浴室现场设置保健医药箱保健急救有经培训的急救人员有防粉尘、防噪音措施夜间施工有许可证文 明 施 工 一般项目环境保护有离扰民措施安全检查人员签名： 检查日期： 年 月 日4安全生产文明施工检查评价表（三）工程名称： 监督登记号： 受检时的工程形象进度： 项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述消防制度和措施 有消防制度和措施灭火器材 灭火器材配置合理消防水源 现场有消防水源，且满足消防要求动火审批手续与动火监护动火有审批，有监护，动火人员持证上岗现 场 消 防易燃易爆禁火标志 易燃
6、易爆物品存放点有禁火标志安全检查人员签名： 检查日期： 年 月 日5安全生产文明施工检查评价表（四）工程名称： 监督登记号： 受检时的工程形象进度： 项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述安全帽 现场施工人员按要求佩戴安全帽安全网 安全网按要求围蔽、不漏挂、不脱落，安全网质量符合要求安全带 高空作业人员按要求佩带安全带，安全带与架体或结构物有有效连系有严密的防护措施楼梯口防护设施定型化、工具化有严密的防护措施防护设施定型化、工具化电梯井口电梯井内每隔两层（不大于 10m）设一道平网边长24m，应在外侧立面整个长度和高度上连续设置剪力撑每道剪力撑宽度4 跨，且6m，斜杆与地面夹角4560剪
7、刀撑与横向斜撑一字型、开口型双排脚手架的两端必须设置横向斜撑，中间每隔 6 跨设置一道纵向水平杆宜设置在立杆内侧，长度不小于 3 跨纵、横向水平杆 主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣件扣接且严禁拆除宜采用冲压钢脚手板、木脚手板、竹串片脚手板等脚手板脚手板必须可靠固定外 脚手 架通道 通道必须设置护头棚，防护栏杆7交底、验收 脚手架搭设有交底，使用前有验收安全检查人员签名： 检查日期： 年 月 日8安全生产文明施工检查评价表（六）工程名称： 监督登记号： 受检时的工程形象进度： 项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述司机 执证上岗架体制作 使用生产厂家的产品，有建筑安全监督管理部门准
8、用证吊篮有停靠装置停靠装置形成定型化有超高限位装置有下根限限位装置、缓冲器限位保险装置有超载限制器连墙杆的位置符合规范要求连墙件 连墙杆与脚手架分离架高 20m 以下设一组，2030m 设一组缆风绳必须采用钢丝绳，直径9.3mm，角度 4560架体稳定缆风绳地锚符合规范要求钢丝绳无锈蚀，不缺油钢丝绳磨损达报废标准前停止使用绳卡符合规定要求钢丝绳钢丝绳有过路保护有定型化、工具化的安全门吊篮无违章乘坐吊篮现象卸料平台侧有防护栏杆平台脚手板搭设严密平台有防护门，且防护有效楼层卸料平台地面进料口有有效防护棚有验收手续和责任人签字保证项目安装验收 验收单有量化验收内容架体安装拆除有施工方案架体基础符合要
9、求架体垂直度偏差在规定范围内架体与吊篮间隙在规定范围内架体外侧有立网防护摇臂把杆经设计计算，并按规定安装，且有保险绳井架、施工电梯一般项目架体架体开口处均有架固处理9续表（六）项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述卷扬机地锚牢固卷筒钢丝绳缠绕整齐第一个导向滑轮距离15 倍卷筒宽度滑轮翼缘完整，与架体柔性连接卷筒上有防止钢丝绳滑脱的保险装置传动系统滑轮与钢丝绳相匹配联络信号 有联络信号，信号方式合理可行防雷保护范围以外有避雷装置井架、施工电梯一般项目避雷 避雷装置符合要求安全检查人员签名： 检查日期： 年 月 日10安全生产文明施工检查评价表（七）工程名称： 监督登记号： 受检时的工程形象
10、进度： 项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述力矩限制器 有力矩限制器，且动作灵敏限位器 有超高、变幅、行走限位器吊勾有保险装置卷扬机滚筒 有保险装置保险装置上人爬梯有护圈塔吊高度超过规定有附墙装置附墙装置与夹轨钳附墙装置安装符合说明书要求制定了安装拆卸方案安装与拆卸作业队伍取得了相应资格证安装完毕有验收资料或责任人签字安装验收验收单上有量化验收内容司机持证上岗指挥持证上岗保证项目塔吊指挥指挥使用对讲机可旗语塔吊与架空线路应保持安全距离，并有防护措施电气安全接地、接零符合要求多塔作业 两台以上塔吊作业，有可靠的防碰撞措施在避雷范围外有避雷装置塔吊一般项目避雷 避雷装置符合要求安全检查人员
11、签名： 检查日期： 年 月 日11安全生产文明施工检查评价表（八）工程名称： 监督登记号： 受检时的工程形象进度： 项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述电锯安装后有验收合格手续有锯盘护罩、分料器、防护挡板安全装置，传动部位有防护有保护接零，有漏电保护器圆盘锯无人操作时切断电源使用 I 类手持电动工具要保护接零使用 I 类手持电动工具应按规定穿戴绝缘用品手持电动工具不得随意接长电源或更换插头机械安装后有验收合格手续有保护接零、漏电保护器钢筋冷拉作业区及对焊作业区有防护措施钢筋机械传动部位有防护电焊机安装后有验收合格手续有保护接零、漏电保护器有二次空载降压保护器和触电保护器一次线长度应在规
12、定范围内，必要时应穿管保护电源应使用自动开关焊把线接头不超过 3 处，且绝缘良好电焊机电焊机有防雨罩搅拌机安装后有验收合格手续有保护接零、漏电保护器离合器、制动器、钢丝绳均符合要求操作手柄有保险装置搅拌机有防雨棚和作业台料斗有保险挂钩搅拌机传动部位有防护各种气瓶有标准色标气瓶间距5m，距明火10m 并有隔离措施乙炔瓶使用或存放不得平放气瓶按要求存放气瓶气瓶应有防震圈和防护帽有保护接零、漏电保护器潜水泵保护装置灵敏，使用合理打桩机取得准用证，安装后有验收合格手续打桩作业有方案施工机具打桩机桩机有限位装置12安全检查人员签名： 检查日期： 年 月 日13安全生产文明施工检查评价表（九）工程名称：
13、监督登记号： 受检时的工程形象进度： 项目 检查内容 检 查 标 准 检查情况简述保持安全距离，并有防护措施外电防护防护措施符合要求、封闭严密工作接地和重复接地符合要求采用 TN-S 系统专用保护零线设置符合要求接地与接零保护系统保护零线与工作零线分开符合“三级配电两级保护”要求开关箱（末级）有漏电保护器，灵敏有效漏电保护装置参数匹配电箱内有隔离开关符合“一机、一闸、一漏、一箱”规定安装位置合适，操作方便配电箱内多路配电有明显标记电箱引出线排列整齐有序配电箱、开关箱电箱有门、锁，有防雨措施照明专用回路有漏电保护灯具金属外壳作接零保护室内线路及灯具安装高度2.4m，并应使用安全电压潮湿作业使用 36V 以下安全电压线路整齐有序，接头处用绝缘布包扎保证项目现场照明手持照明灯使用 36V 以下安全电压电线无老化、破皮处用绝缘布包扎线路过道有保护电杆、横担符合要求架空线路符合要求电缆采用五芯线配电线路电缆架设与埋设符合要求闸具、熔断器参数与设备容量匹配、安装符合要求电器装置熔丝不得使用其它金属丝代替变配电装置 符合安全规定有专项用电施工组织设计有地极阻值摇测记录现场临时用电一般项目用电档案有电工巡视维修记录，填写真实安全检查人员签名： 检查日期： 年 月 日
