1、失血性休克时机体是如何进行代偿？,失血性休克,失血性休克（定义）大量失血引起的休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。,失血性休克（临床表现）典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花斑），心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变，血压下降等。,失血性休克（发病机制和机体代偿）失血性休克的发生发展涉及微循环机制和细胞分子机制,失血性休克涉及
2、到的微循环,微循环:微动脉和微静脉之间微血管的血液循环，是血液和组织进行物质交换的基本结构和功能单位 。 根据微循环变化特点，一般可将休克病程分为三期：代偿期、失代偿期、难治期,休克代偿期,1、微循环改变特点此期全身小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续收缩引起痉挛，血管口径明显变小，但各自收缩的程度不一致，其中以前阻力增加显著。因此毛细血管前阻力明显大于后阻力 2、组织灌流情况微循环灌流减少(少灌少流)、灌少于流 3、发生机制由于此期交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋， 导致大量儿茶酚胺释放入血。,机体进行代偿的三个方面 （1）自身输血 （2）自身输液 （3）
3、血液重分布,自身输血,休克代偿期由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，大量儿茶酚胺释放入血。肌性微静脉和小静脉、肝脾储血库收缩，血管床容量减少，回心血量增加，起到“自身输血”的作用，这是休克时增加回心血量和循环血量的“第一道防线”。,自身输液,由于毛细血管前阻力血管比微静脉收缩强度要大，前阻力大于后阻力，致使毛细血管流体静力压下降，大量组织液从组织间隙回收进入血管，起到“自身输液”的作用，这是 休克时增加回心血量的“第二道防线”,血液重分布,由于不同器官血管对儿茶酚胺增多的反应性不一致。其中皮肤、腹腔内脏、骨骼肌以及肾脏血管的受体分布密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，此处血管明显收缩。而冠状动脉和脑
4、动脉受体分布较少，血管口径则无明显改变，因而心、脑血流量能维持正常或增高，微血管灌流量稳定在一定水平。这种不同器官微循环反应的差异性，导致了血液的重新分布。,休克失代偿期,1、微循环改变特点 此期小血管痉挛较休克代偿期明显减轻，血管口径明显变大，毛细血管前括约肌出现明显扩张现象，但由于大量的白细胞粘附于微静脉，增加了微循环流出通路的血流阻力，导致毛细血管后阻力显著增加，因此此期毛细血管后阻力大于前阻力。 2、组织灌流情况 灌而少流、灌大于流,机体进行代偿的三个方面,（1）真毛细血管开放数增加 （2）毛细血管流体静力压升高 （3）微血管通透性增加,休克难治期,1.微循环改变特点此期微血管发生麻痹
5、性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。2.组织灌流特点 不灌不流,机体进行代偿的两个方面,（1）循环衰竭 （2） 并发DIC,循环衰竭,病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢复；脉搏细弱而频速；静脉塌陷，CVP下降。 CVP 指中心静脉压，代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。cvp正常值为0.49-1.18kpa（5-12cmH2O）当cvp0.49kpa时，表示血容量不足；高于1.47kpa（15cmH2O）时则表示心功能不全,并发DIC, 血液的改变：血液浓缩、血细胞聚集、血
6、粘度增高，使血液处于高凝状态，易产生DIC。 DIC即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。, 凝血系统激活：严重缺氧、酸中毒，损伤血管内皮细胞，促进组织因子大量释放；内皮细胞损伤还可暴露胶原纤维，激活因子，使内、外凝血途径激活。此外，严重创伤、烧伤等引起的休克，可因组织大量破坏，以及白细胞与内皮细胞的粘附等促进组织因子的大量表达释放。各种休克时红细胞破坏释放的ADP等可启动血小板的释放反应，促进凝血过程。,细胞分子机制,主要有两个方面： .单核-巨噬细胞活化与炎症因子产生 核因子-kappaB和丝裂原
7、蛋白激酶（MAPK）等细胞内信号转导通路的活化在上述过程中发挥了重要作用。 激活炎症细胞的的各种因素中，内毒素（LPS)是重要因素之一。,LPS,LBP,CD14,TLR4,MD-2,MAPKKK,MAPKK,MAPK (ERK、JNK、P38),胞质,核膜,胞膜,NF-IL6,AP-1,CREB,MyD88,IRAK-4,IKK,TRAF6,Ik-B,NF-kB,炎症因子的泛滥,信号转导通路的活化,LPS导致炎症细胞活化及炎症因子的泛滥机制,.微血管内皮细胞活化 功能：调节血管通透性，调节血管舒缩功能，调节抗凝活性和促凝活性，分泌炎症因子和黏附分子 失血性休克时，在炎症因子和体液因子作用下，
8、微血管内皮细胞被激活。,综上所述, 失血性休克时复杂的病理生理变化与炎症细胞活化以及炎症因子的大量产生和失血性休克导致机体有效循环血量减少、组织微循环灌流严重不足有着密切的关系。,如何急救处理休克病人,急救口诀：严密观察，防止失血。 典型症状：因意外事故而导致大量失血,1、对于休克病人一定要注意，在用担架抬往救治处时，病人的头部应靠近后面的抬担架者，这样便于对休克者随时密切观察，以应对病情恶化。2、在将病人送往医院的途中，病人头部的朝向应与载他的交通工具(救护车、飞机等等)前进的方向相反，以免由于加速作用导致病人脑部进一步失血。 3、如休克者是大月份孕妇，应让她取侧卧位否则胎儿以及巨大的子宫会压迫血管，致使回心血量减少，加重休克。,
