1、1孕妇营养健康调查问卷建档地点： 建档时间：A 一般信息1.个人基本信息 相应位置打“”姓名： 常用住址：出生日期： 电话： 应急电话：民族： 宗教信仰：单位： 职务：现在是怀孕第 周 血型：2.基本体格信息身高（m）： 现体重（kg）： 孕前体重（kg）： BMI：腹围（cm）：B 疾病史、家族遗传史及用药史 家族史：疾病史：目前服用的主要药物：有没有做过手术？ 有 没有 何时做何种手术：药物过敏史： 无 有 药名：食物过敏史： 无 有 食物名称：有无厌食、食物禁忌等： 无 有食物名称：其他过敏原： 无 有 过敏原名称：一个月之内的不适感觉：您怀孕前的最后一次体检是什么时候？从未体检过 一年
2、前 2 个月前 1 个月前 1 周前 此次怀孕是第 次。之前是否有过流产？ 是 否此次怀孕属于 计划怀孕 意外怀孕截止到今天，您参加了 次产前检查？ 2在怀孕期间，您是否患有贫血？不贫血 轻度贫血 中度贫血 重度贫血 贫血但程度不祥 不清楚您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？（回答“是”或“否” ）叶酸制剂： 钙制剂： 铁制剂： 碘制剂： 复合维生素： 鱼肝油： 其他保健品： 现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？ 有 没有 不清楚您最后一次感冒是什么时候？现在依然在感冒 一周前 两周前 一个月前 两个月前 有 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称 您最后一次发烧是什么时候？现
3、在依然在发烧 一周前 两周前 一个月前 两个月前 有 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称 您有无便秘的情况？ 有 无 C 膳食调查依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0”食物名称 次/天 次/周 摄入量（克/天）大米类（米饭、米粥等） 5面粉类（如馒头、面条、烙饼等）杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等）谷薯杂豆 地瓜，马铃薯、木薯等畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）禽肉及制品（鸡、鸭等）肉类鱼及水产品蛋类及制品 奶及奶制品（如奶片、奶粉或纯牛奶）豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）大豆类 大豆类（如黄豆、青豆、黑豆）根茎类（如萝卜、胡萝
4、卜等） 3蔬菜类鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）3瓜茄类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等）叶菜类菌藻类新鲜水果腌制、熏烤类食物、甜食、小零食 坚果类（杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等）饮料（可乐、雪碧等） 酒类（啤酒、白酒、葡萄酒等）每天的饮水量： 毫升/天油脂摄入：三餐是否规律：更偏爱于哪种味道的食物？ 酸味 甜味 苦味 咸味 辣味 无早餐状况：您每星期在外就餐的频率？几乎都在外面 多于 15 餐 1115 餐 610 餐 15 餐 无D 生活方式1.吸烟是否吸烟、烟龄及每日吸烟量:有无被动吸烟且频率如何：2体力活动及运动锻炼工作及家务劳动强度：重体力 中等强度 轻度活动，平均每
5、天 分钟。花在交通上的活动： 步行 每日 分钟 自行车 每日 分钟运动方式： ，平均每周 次，每次 分钟。3.睡眠状况：4 心理状况：5.工作、居住环境您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如大城市居住、工业区、交通干线附近） 是 否您经常自己炒菜做饭吗？ 每周少于 1 次 每周 13 次 每周 47 次 每周多于 7 次您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹饪吗？ 是 否您家里是否安装了抽油烟机（排烟良好）？ 是 否4您认为家中室内的空气存在污染情况吗?(如装修、新家具、附近餐馆或工厂等) 是 否家中是否饲养宠物？ 是 否生活中有没有经常接触到辐射（包括电脑、复印机、微波炉、电子仪
6、器等）？ 是 否生活中有没有经常接触到化学物质（包括酒精、溴、苯、可的松、铅、四环素等）？ 是 否每天使用电脑时间： 4 小时/天 48 小时/天 8 小时/天E 临床检查数据血压 空腹血糖 Glu(mmol/L) 餐后 2 小时血糖: 甘油三脂 TG(mmol/L) 总胆固醇 TC(mmol/L) 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C(mmol/L) 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C(mmol/L) 血红蛋白 HB（g/L） 总蛋白 TP(g/L) 转铁蛋白 TFN(g/L) 尿素氮 Bun(mmol/L) 血肌酐 Cr(mol/L)尿酸 UA(mol/L)尿素氮 Cr(mmol) 肌酐 Bun (mmol) 其它相关异常指标：5*
