1、特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在项目申报材料档案袋正面。 1 泰安市青少年科技创新大赛青少年科技实践活动项目申报书第一部分：申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。所有申报者必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛：申报者签名(活动实施小组或群体名称)： 王传永 2016年 3月 2日 泰安市青少年科技创新大赛组织委员会制 2 第二部分：参赛信息让我们行动起来，
2、保护我们的生命之源-水活动名称：_ _东都镇初级中学八年级科技活动小组活动申报者(活动实施小组或群体)：_新泰市东都镇初级中学所在学校（全称）：_王传永辅导教师：_ _东都镇初级中学青少年活动中心辅导机构（全称）：_（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）活动所属学科：请在确认的学科上划“” MS （物质科学） TD （技术与设计） LS （生命科学） SO （行为与社会科学） ES （地球与空间科学） OT （其它）活动申报类别：请在确认的学科上划“” 小学生活动 初中生活动 高中生活动 3 A、活动申报者情况及活动简介活动申报者（实施群体或小组） 东都镇初级中学八年级
3、科技活动小组活动开展时间 自 2016 年 3 月至 2016 年 6 月所在学校 东都镇初级中学 联系电话 13645385134参加学生年级范围 八年级 参加人数 450通讯地址 新泰市东都镇初级中学 邮编 271222姓名 性别 年龄 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱王传永 男 40 东都镇初级中学 教师 13645385134主要指导教师活 动 简 介 （限 500 字以内）我们都知道水是生命之源，我们东都镇属于东部丘陵地区，水资源储量较少。饮水主要来源于水库和地下水。近年来，人们生活中对水资源保护意识的淡薄，水资源浪费及污染严重。水资源保护的出路究竟路在何方？学校通过
4、此次带学生亲自参与实践调查活动，参与实践、调查了解人们是如何破坏和糟蹋饮用水源保护区，积极培养和教育学生，如何从身边的小事做起，提高对用水安全等方面的教育，认识清楚我们应该怎么做等问题进行积极思考。 4 B、审查及推荐意见活动所依托单位审查及上报意见同意上报该活动参加第 届泰安市青少年科技创新大赛。单位负责人签字： 单位盖章：年 月 日区（市）级组织机构审查及推荐意见该活动于 年 月 日在 区（市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。我们已要求该活动实施单位对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届泰安市青少年科技创新大赛。市级评委会负责人签名： 市级组织机构盖章市级组织机构负责人签名： 年 月 日备注注：1. 此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。2. 本表未列出的其他需要说明的情况， 请在备注栏内说明。 5 C、活动申请资料活动申报材料1活动申报书3份2活动报告 页3附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页；（2）活动照片 页；（3）活动日志 页；（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明） 页。
