1、现 代预防医学 2012 年第 39 卷第 5 期 Modern Preventive Medicine， 2012， Vol.39， NO.5健康与社会行为 慢性疼痛的评估及缓解对策罗红 ， 郑依力 ， 王静 ， 胡道艳 ， 谭凡 ， 蔡挠（湖北省荆州市肿瘤医院肿瘤科 ， 湖北 荆州 434000）摘要 ： 慢性疼痛是 21 世纪全球的主要健康问题 ， 不但严重影响了患者的日常生活 ， 更加重了公共医疗的经济负担 。 本文阐述了慢性疼痛的概念和分类 ， 常用的评估方法 ， 以及慢性疼痛的缓解对策 。 指出 ： 缓解慢性疼痛的有效对策 ， 就是打破疼痛的恶性循环 ： 第一步 ， 降低疼痛级别
2、； 第二步 ， 建立一个长期的治疗方案 ， 包括主流治疗法和身心治疗法 。关键词 ： 慢性疼痛 ； 评估方法 ； 缓解对策中图分类号 ： R441.1 文献标志码 ： A 文章编号 ： 1003-8507（2012）05-1182-04Research on the assessment of chronic pain and mitigation measuresLUO Hong， ZHENG Yi-li， WANG Jing， HU Dao-yan， TAN Fan， CAI Nao.Oncology Department of Jingzhou Cancer Hospital， Jing
3、zhou， Hubei 434000， ChinaAbstract： Chronic pain is a major health problem in 21st century. It not only seriously affects the daily lives of patients， butalso results in the heavy financial burden for the public health system. The concept and classification of chronic pain， commonlyused assessment me
4、thods， and relief measures were stated in this paper. We indicated that an effective mitigation measure ofchronic pain was to break the vicious cycle of pain： the first step to reduce the pain level； the second step to establish a long-term treatment programs， including mainstream therapy and physic
5、al therapy.Key words： Chronic pain； Assessment methods； Mitigation measure慢性疼痛是 21 世纪全球的主要健康问题 ， 作为一种令人非常痛苦的疾病 ， 它影响了全球约 15 的成年人1。 世界卫生组织于 2000 年明确提出 “慢性疼痛是一类疾病 ”。 世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸 、 脉搏 、 体温和血压 4 大生命体征之后的 “第 5 大生命指征 ”2。 但是 ， 目前慢性疼痛的诊断和治疗并未受到应有的重视 ， 许多临床医生忽略了对慢性疼痛基本的神经病学和炎性机制的认识 ， 许多患者只会寻求未经验证的错误疗法来缓解
6、疼痛 。 这样导致的后果将是 ： 慢性疼痛不但严重影响了患者的日常生活 ， 更加重了公共医疗的经济负担 。 由此 ， 慢性疼痛应该作为公众健康优先考虑的问题 ， 慢性疼痛的缓解须通过教育 、 改变生活方式及由医生监督的治疗来达到 。1 慢性疼痛的概念和分类1.1 概念从古代文明到今天 ， 疼痛概念在不断变化与发展 ， 它反映了人类对疼痛的认识过程 。 在我国古代 ， 确立了 “诸痛皆因于气 ”、 “诸痛痒疮皆属于心 ” 的概念 ， 认为一切疼痛或因皮肉外伤所致 ， 或由各种疾病而生 ， 并都受到 “心 ” 的主宰 。随着科学技术不断进步 ， 人们对疼痛的认识也不断得到深化 。 目前 ， 被广泛
7、接受的疼痛定义是由国际疼痛学会 （IASP）于 1986 年提出的 。 该定义为 ： 疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历 。 从该定义提出至今 ， 有不少学者提出了异议 。 比如 ， 有些患者的疼痛与组织损伤或可能的组织损伤无关 ， 而只是患者的心理因素所致 。 因此 ， 如果仅将疼痛定义为 ， 与组织损伤或潜在的组织损伤相关作者简介 ： 罗红 （1968-）， 女 ， 本科 ， 副主任护师 ， 研究方向 ： 肿瘤护理的经历 ， 显然忽略了疼痛的心理因素 ， 可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗3。 随着对疼痛研究的进一步深入 ， 人们对疼痛的认识也越来越全面 ，
8、越来越深刻 ， 即疼痛不仅是生理性疾病 ， 也是心理及社会性疾病4。与急性剧烈性疼痛不同的是 ， 慢性疼痛为持续时间超过正常组织愈合时间 （一般为 3 个月 ） 的疼痛 。 大多数医生从实用出发 ， 认为持续超过 6 个月的疼痛才是慢性疼痛 。 这类疼痛常常在一定的期间 （数月至数年 ） 内反复发作或者时轻时重 ， 迁延不愈 。1.2 分类慢性疼痛可以是某个内脏器官疾病的一个症状 ， 也可以是某些疾病的主症 ， 其发病原因及发病机制错综复杂 。 因此 ， 疼痛的分类有多种方法和标准 。 国际疼痛研究学会 （IASP） 将慢性疼痛综合征分为 32 大类 210 个小类 （其中有 6 个小类又细分
9、为 27 个病种 ）5。 本文将其综合为三大类 ， 具体如下 ： 慢性伤害性疼痛 ： 由组织损伤或炎症引起的疼痛 。 这种疼痛常在活动后加剧 ， 休息后好转 ， 严重者安静时也会痛 。疼痛常因天冷 、 受凉诱发或加重 。 往往伴有肢体活动不灵活 、僵硬 ， 晨起或休息后不能立即活动 ， 或出现摩擦声及关节绞锁现象等 。 常见的有软组织 、 关节和骨疼痛 ， 如肌筋膜炎 、 腱鞘炎 、 膝关节炎 、 肩周炎 、 髋关节炎 、 风湿性关节炎 、 痛风 、 腰背痛 、 跟痛症等 。 慢性神经病理性疼痛 ： 是由神经损伤或病变引起的疼痛 ， 分为 6 种 。首先是三叉神经痛 、 舌咽神经痛 、 带状疱
10、疹后神经痛 、 截肢后幻肢痛和残肢痛 、 神经损伤后疼痛 ， 特点是疼痛突发突止 ， 呈放电样 、 针刺样 、 烧灼样 、 刀割样 。其次为糖尿病外周神经病变 、 脉管炎 、 复杂性区域疼痛综1182 现 代预防医学 2012 年第 39 卷第 5 期 Modern Preventive Medicine， 2012， Vol.39， NO.5合征 。 一般为持续性 、 自发性疼痛 ， 轻轻触摸疼痛部位可加重 ， 伴有发凉 、 发绀 、 苍白 、 甚至坏疽 ， 多有行动不便 ， 严重者需要截肢 。第三种是中枢性疼痛 ， 包括脊髓型中枢痛和脑中枢痛 。第四种是脊柱源性疼痛 ： 如颈椎病 、 腰椎
11、间盘突出症 、 腰椎滑脱等所致疼痛 。 疼痛位于颈背部或腰背部 ， 可放射到上肢或下肢 ， 伴有肢体麻木或无力 。第五种是头痛 ， 包括颈椎源性头痛 、 偏头痛 。 疼痛多位于太阳穴或后脑勺 ， 有时在头顶部 ， 呈阵发性 。第六种是深部组织和内脏痛 ， 如顽固性心绞痛 、 排除了器质病变的腹腔神经丛痛或会阴痛等 。 复合性疼痛 ： 同时存在伤害性疼痛和神经病理性疼痛 ，如癌痛 ， 化疗或放疗后神经痛等 。2 慢性疼痛的评估方法2.1 疼痛程度的评估国内外主要使用的疼痛评估工具如下 ：2.1.1 强 度 评 估 法6 8（1） 词 语 描 述 量 表 （Verbal De-scrip2tor
12、Scale， VDS）： 用 “无痛 、 轻度痛 、 中度痛 、 重度痛 、极度痛 ” 等一系列词语来代表不同强度的疼痛 ， 患者在这些词 语 中 选 出 最 能 代 表 其 疼 痛 强 度 的 词 。 （2） 数 字 评 分 法（Numerical RatingScale， NRS）： 用 010 的数字代表不同程度的疼痛 ： 0 为无痛 ， 10 为剧痛 ， 让患者自己选出一个最能代表其疼痛强度的数字 。 分级标准为 ： 0 无痛 ， 13 轻度疼痛 ，46 中度疼痛 ， 710 重度疼痛 。 （3） 面部表情评分法 （FacesPain Scale， FPS）： 该方法用 6 种面部表情
13、图片代表不同强度的疼痛 ， 从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度 。 最左边的表示无痛 ， 最右边的表示剧痛 。 让患者在图中选出最能代表其疼痛强度的表情 。 此法适合任何年龄 ， 没有特定的文化背景或性别要求 ， 易于掌握 ， 不需任何附加设备 。 急性疼痛 、 老人 、 小儿 、 表达能力丧失者特别适用 。 （4） 视觉模拟评分法 （VisualAnalogus Scale， VAS）： 为一长线或标尺 （一般为 10 cm）， 0端代表无痛 ， 10 端代表剧痛 ， 让患者在线上或标尺上标出最能反映自己疼痛程度的点 ， 由评估者根据患者标点的位置测算其疼痛强度 。 （5） 5 指法 ： 即向
14、患者展示 5 指 ， 小指表示无痛 ， 无名指为轻度痛 ， 中指为中度痛 ， 食指为重度痛 ， 拇指为剧痛 ， 让患者进行选择 。 该方法简单 、 直观 ， 不需要其他辅助材料 。比较上述评估方法 ， 之中 ： （1） VDS 词语 ， 易于理解 ，可随时口头表达 ， 沟通方便 ， 但不适合于语言表达障碍的患者 。 （2） FPS - R （FPS 修订版 ）， 是为儿童疼痛评估设计的 ，也适合于老年人的评估 ， 尤其是文化程度较低的患者 。 （3）NRS 具有很好的信度 、 效度和灵敏度 ， 易于记录 ， 但刻度较为抽象 ， 医护人员向患者解释 NRS 的使用方法有些困难9，故不适合文化程度
15、低的患者 。 （4） VAS 的灵敏度最高 ， 有很高的信度和效度 。 但在中国人的使用当中 ， 有调查发现 VAS是 VAS、 NRS、 FPS、 VDS 4 种量表中不成功应答率最高的量表 ， 特别是文化程较低者回答此量表时感到难以理解 ， 可能与VAS 需要抽象思维有关10。 另外 ， 有资料显示11， 我国患者在使用 VAS 时 ， 垂直刻度比水平刻度产生的误差小 。 （5） 5指法 ： 最为简单 、 方便 ， 更适合儿童 、 老人及文化程度较低患者 。2.1.2 混合法 （1） Mcgill 疼痛调查表 （Mcgill Pain Ques-tion2naire， MPQ）： 为多维疼
16、痛测试方法 ， 从疼痛性质 、 影响因素和疼痛强度等 3 个主要方面 ， 对疼痛进行测试12。 （2）简明疼痛量表 （Brief Pain Inventory， BPI）： 最初设计用于癌痛评估 ， 从疼痛的现状 、 疼痛对日常活动的影响 、 镇痛药的使用 、 疼痛的部位等方面评估疼痛13。比较上述两类评估方法 ， 强度评估法适于疼痛强度的评估 ， 评估起来简单方便 ； 混合法比较全面 ， 可从强度 、 部位和其他多个方面 ， 对疼痛进行较为全面的评估 ， 但评估起来较为复杂耗时 。 医护人员应根据患者的文化程度 、 身体机能和评估需求 ， 选择适宜的评估方法进行评估 。 如幼儿 、 老年人以
17、及文化程度较低的患者 ， 宜选用简单易行的评估方法 ， 如 FPS、VDS、 NRS 和 5 指法 ； 对于需要精确评估疼痛强度的患者 ， 则VAS、 MPQ 与 BPI 较为适宜 。2.2 疼痛的管理与记录2.2.1 选择适宜的评估方法 对新入院病人 ， 由主班或责任护士教给病人及家属使用 “疼痛模拟标尺 ”， 必要时反复指导 ，直到完全掌握 。 并应根据病人认知情况和喜好选择其中的一种评估方法 ， 同一病人前后使用同一种评估方法 。 对个别病人如认知障碍 、 无认知能力的婴幼儿则使用改良面部表情评分法（FPS-R）。2.2.2 生命观测单的记录 病人使用了哪种评估方法 ， 在相应的 内打
18、“”， 不同性质的疼痛用不同的符号表示 （如胀痛用 标记 ）。 间隔疼痛表示法 ： 记录在病人认为最痛的时间内 ，两次疼痛之间用虚线连接 ； 持续疼痛表示法 ： 记录在评估时相应的时间内 ， 之间用实线连接 。 用红色水笔 （体温用黑色 ， 脉搏用红色 ， 呼吸用黑色 ） 标记 。 疼痛部位变化等特殊情况可由医生及时记录在病程日志中 。 如果病人有一种以上的疼痛 ， 应针对每种疼痛采用上述程序进行评估 ， 疼痛评分应记录在生命体征观测单上 。2.2.3 疼痛评估频率（1） 中度 （5） 以下疼痛 ： 病人每天 2 次 ， 时 间 为2PM、 6AM， （与测体温同时 ）， 分别评 估 病 人
19、6AM2PM、2PM6AM 期间的疼痛情况 ， 记录在相应时间内 。（2） 中度 （ 5） 以上疼痛 ： 病人每天 3 次 ， 时间为2PM、 10PM、 6AM， （与发热病人测体温同时 ）， 分别评估病人 6AM2PM、 2PM10PM、 10PM6AM 期间的疼痛情况 ， 记录在相应时间内 。（3） 剧痛或需观察用药情况的病人 ， 则遵医嘱按时评估并记录 。2.3 注意事项2.3.1 影响慢性疼痛评估的因素 疼痛与其他生命征象最大的不同点是 ， 医护人员无法靠仪器测量评估疼痛的程度 ， 得依靠患者主观的描述 。 因此 ， 评估时须注意 ： 主观因素 ： 患者不同的性格 、 不同的情绪或精
20、神状态 、 过去对疼痛的经历或体验等 ， 均可影响到对于疼痛性质和程度的评估 。 客观因素 ：不同的环境 、 不同的区域或社会文化和受教育背景 ， 不同的性别或年龄 ， 也影响到疼痛评估的准确性 。2.3.2 注意患者有无恶变发生 如果患者出现新的疼痛或原有疼痛加重 ， 应注意是否有恶性病变存在或发生的可能 。 可从以下几方面来观察判断 ： 疼痛程度加重且发展迅速 ； 常用止痛药物疗效不明显 ； 夜间痛发作频繁 ； 疼痛性质为放射性的根性疼痛 ； 体质改变 ， 如体重下降 、 发热 、 倦乏等 ； 原有恶性疾病病史 。 发现以上情况应及时诊治 ， 以免延误治疗 。1183 现 代预防医学 20
21、12 年第 39 卷第 5 期 Modern Preventive Medicine， 2012， Vol.39， NO.53 慢性疼痛的缓解对策无情的疼痛能够侵蚀人们的健康 ， 让人们过早地衰老 。 在对抗疼痛过程中释放的应激激素会削弱人们的免疫系统 ， 从而削弱人们抵抗疾病的能力 。 一年或更久的慢性疼痛所引起的大脑萎缩 ， 其程度高于正常老化的 5%11%。 研究人员发现14，患者在对付疼痛过程中所积累的压力大大消磨了大脑的神经细胞 ， 从而引发了能永久存在的循环疼痛 ， 使得治愈更加困难 。慢性疼痛还会引发更多的心理上和情绪上的问题 。 受到慢性疼痛折磨的人们不能入睡 ， 这使得他们急
22、躁 、 担忧和抑郁 。 有13 的报告说他们不能正常活动 ， 有时感觉很糟以至想到死 。目前 ， 虽然还没有神奇的特效药能够快速治愈急性 、 周期性和慢性疼痛 ， 但医护人员已经有了丰富的经验 ， 能够让您在几种传统的治疗方法中选择 。 华盛顿医学院的疼痛专家安东尼博士说 “我们不能治愈慢性疼痛 ， 但我们能有效地缓解和控制它 ， 从而极大地改善患者的生活质量 。”疼痛专家这里所说的缓解疼痛的有效对策 ， 就是打破疼痛的恶性循环 。 打破一个恶性疼痛循环是一项富有挑战性的工作 。 一旦专家确定了引起疼痛的原因 ， 就会针对这名患者的医疗史和心理史制定一个治疗方案 。 每一个疼痛的治疗方案都是完
23、全针对一个人的 ， 对这个人有效的方案对其他人也许就无效 ， 哪怕他们都是同样的问题 。临床上通常采用两个步骤来治疗 。 首先 ， 试着安慰病人或减轻疼痛 ， 根据每个人的病情采用缓解疼痛的药物和其他的技巧 。 然后 ， 创建一个综合的疼痛控制方案 ， 这个方案会综合传统疗法和补充疗法去帮助病人恢复正常的生活 。第一步 降低疼痛级别在为一个病人制订长期治疗方案之前 ， 首先须全方位了解该患者疼痛 ， 包括疼痛的部位 、 强度 、 性质 、 何时发作 、 持续时间 、 是否有规律 、 病人表达疼痛的方式 ， 哪些因素能减轻疼痛 ， 哪些因素加重疼痛 ， 疼痛对病人有哪些影响等 。 然后 ， 医护
24、人员对病人提出的疼痛采取适当的措施 。医生先从询问病人当前如何缓解疼痛开始 ， 可能会试着加大药量 ， 如布洛芬或醋氨酚 。 对于特殊的问题还会用到其他很多种药 ： 抗惊厥药用于神经损伤引起的疼痛 ； 类固醇注射剂用于关节炎或后背疼痛 ； 抗抑郁剂 ， 如百忧解或安眠药可以帮助人们提高睡眠质量来缓解疼痛 ； 对于紧张性头痛或偏头痛 ， 临床上可能会使用除皱的肉毒素 。对于那些持续严重的疼痛患者 ， 专家会用到鸦片剂 ， 虽然很多医生并不愿意给病人开这种药 ， 因为有可能上瘾并使患者有呕吐和头晕的症状 。 但是这种药能减轻那种温和药物所无法缓解的疼痛 。 医生会试验吗啡 、 羟二氢可待因酮或长效
25、美沙酮（广泛用于戒除海洛因 ）， 可贴于皮肤的止痛药包括芬太奴 ， 另一种鸦片制剂 ， 也能够 24 h 缓解疼痛 。第二步 建立一个长期的治疗方案一旦一个人的疼痛通过控制稳定下来 ， 临床上会根据引起疼痛的根本原因来试验一系列的治疗方案 ， 如果可能 ， 他们会中止病人的鸦片类药物 ， 用其他温和一些的药物来替代 ， 其治疗方案通常包括主流治疗法和身心治疗法 。A 主流治疗法 除了继续使用处方药之外 ， 医护人员通常还会采用下列方法 ：运动疗法 ： 经常疼痛的人都习惯坐着不动 ， 因为他们担心活动给自己带来更大的伤害 。 而这只能使得疼痛加重 、 身体退化 ， 从而更加剧疼痛 。 事实上 ，
26、 锻炼在缓解症状方面和药物有着同样的疗效 。 因为 ， 运动能促进内啡肽的释放 ， 增强无力的肌肉 ， 活动强直的关节 ， 帮助恢复身体的协调与平衡 ， 增加患者的舒适感 ， 改善心血管功能状况 。 这是一种身体自然产生的止痛药 。 医护人员会建议患者做一些不太激烈的运动 ， 例如散步 ， 甚至能使得由于疼痛而不能动的患者再次活动起来 ， 而对于战胜慢性疼痛来说 ， 恢复身体功能是最关键的 。按摩治疗 ： 深度按摩能够放松绷紧的肌肉和其他组织 ， 摩擦能够从大脑处阻断疼痛的感觉 。 在美国纽约的一项对 1 290名癌症患者的研究显示 ， 按摩可以在两天或更长的时间内极大地缓解疼痛15。热疗法
27、： 在一项对 110 个患膝关节炎患者的研究中 ， 患者从热疗法中得到了很好的疼痛缓解 ， 比服用布洛芬 （通常用于治疗这种类型疼痛的药物 ） 更加有效16。 原因是热刺激能降低痛觉神经的兴奋性 ， 改善血液循环 ， 减轻炎性水肿 ， 解除局部神经末梢的压力 ， 使肌肉韧带松弛 。微创介入治疗 对于药物治疗 、 物理治疗效果不佳的慢性顽固性疼痛 ， 可考虑使用微创介入治疗 。 主要包括神经阻滞 、电刺激治疗 、 经皮椎体成形术 、 硬膜外腔镜治疗及可编程吗啡泵植入术17。B 身心治疗法1820松弛和意象干预 这些都是心身医学或心理治疗的常用方法 。 其中 ， 松弛指应用某种身体活动如节律性呼吸
28、或有规律地按顺序使肌肉紧张和松弛 ， 以达到减轻或减少环境刺激 、 肌肉紧张 、 情绪紧张和疼痛感觉之目的 。 所谓意象是指运用有目的的思想活动 ， 设想能达到某种治疗目的 ， 借此减轻疼痛 。 这些方法能减轻疼痛 ， 对患者功能状态无影响 。 但有相应的操作程序要求 ， 推广有一定困难 。分散注意力及调整心境 分散注意力是使患者的注意力从疼痛或伴有恶劣情绪转移到其他刺激上 。 分散注意力可以是内心的 ， 例如 ： 在心里数数 、 给自己唱歌 、 祈祷或自言自语地说 ： “我能对付 ”； 也可以是外在性的 ， 例如 ： 听音乐帮助放松 ， 看电视 、 与家人或朋友谈话或听别人读书 。 调整心境
29、是教会患者监视并评价自己消极的想法和意念 ， 用积极的心态去取代它们并重新认识 。 例如 ： 应鼓励对疼痛有恐惧感的患者 ， 运用积极地自言自语的方法使之易于应对疼痛 （如对自己说 “我以前有过这样的疼痛 ， 现在已经好多了 ”）。健康教育 教育患者的目的是让患者参与疼痛治疗 。 患者的教育是把有关疼痛 、 疼痛的评价 、 使用药物及其他缓解疼痛的方法准确明白地告诉患者及家属 ， 并强调几乎所有的疼痛都能被有效地控制 。 患者教育还应纠正其他错误概念 ， 如认为止痛药应该留到疼痛严重时再用 ， 否则就无效了 。 还有些人认为止痛药可产生无法接受的副作用 。心理咨询 患者通常不愿意听从医生的建议
30、去看心理医生 ， 因为他们认为这是医生不相信他们身体上确实有问题 。 但疼痛患者常出现的抑郁或生气情绪 ， 都可能提高疼痛的级别 。而心理咨询 ， 能帮助减轻这些情绪 ， 使病人的痛觉迟钝 ， 疼痛反应减少 。另外 ， 对于慢性疼痛 ， 家庭具有相当的影响力和调节力 。缺乏家庭支持者往往难以忍受慢性疼痛 ， 支持型的家庭环境可以增强病人的抗病能力 。 因此 ， 在积极治疗病人疼痛的同时 ，对其家属进行卫生健康和心理疏导 ， 有利于病人疼痛的缓解 。参考文献白 毅 . 首个亚太区慢性疼痛缓解宣言 J. 中 国 医 药 报 ，2006， 187 （总第 3298 期 ） . 1 1184 现 代预
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