1、主讲人：,甘露醇在临床中的应用及护理,20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。甘露醇是临床纠正脑水肿和治疗其他组织水肿的一种常用药物。由于甘露醇的高渗性和微粒成分，快速静滴时局部浓度较高，可造成血管壁细胞脱水、变性，从而影响细胞功能，导致血管变硬，甚至出现局部皮肤红、肿、痛等静脉炎症状，增加了患者的痛苦，造成再输液困难。,甘露醇用于治疗脑水肿和青光眼， 用20%甘露醇按1.52.0 gkg-1， 儿童按3060 g/m2，
2、快速滴注(510 mlmin-1)， 可使血浆渗透压迅速升高， 从而使组织脱水， 颅内压降低。 一般用药20 min后即显效， 23 h后可使颅内压降低43%66%， 作用可持续6 h， 无反跳回升现象； 同时可清除脑水肿后产生的大量自由基， 减少氧自由基对神经元的损害。 但若剂量过大或滴速过快， 不但不出现利尿作用， 反而可使血浆渗透浓度升高(可高达380 mmolL-1)， 引起渗透性肾病。 甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高， 可导致肾小管上皮细胞损伤， 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀， 空泡形成， 尿量少， 甚至出现急性肾功能衰竭， 常见于老年肾血流量减少及低钠、 脱水患者。,甘露醇的作用
3、机制,渗透性脱水作用，能够将脑组织中的水分转移到血管中。但近年来研究发现，在脑组织水分减少之前，就已有颅内压的降低，说明渗透性脱水并不是甘露醇降颅压的唯一机制；减少脑脊液生成，促进脑脊液吸收，降低颅内压；清除氧自由基；钙离子通道拮抗剂；短暂地增加血容量，增加颅内灌注，降低血液粘滞度，从而改善脑的微循环,甘露醇的配伍用药,甘露醇用于降眼压可与甘油制成混合高渗溶液(各含20%)， 按每次45 mlkg-1静脉滴注， 滴速为56 mlmin-1， 降压效果比单用更好。,甘露醇的给药方法,给药方法是影响药物疗效的重要因素。 甘露醇浓度过低或静脉滴速过慢， 能降低过渡脱水机会和引起电解质紊乱； 速度过快
4、可出现一过性头痛、 视力模糊、 眩晕、 畏寒等。 个别病人出现过敏反应， 在滴注35 min后出现打喷嚏、 流鼻涕、 舌肿、 呼吸困难、 意识丧失时， 应立即停药， 并作对症处理。 给药速度应控制在510ml/min,1。 早期甘露醇浓度为25%， 现大多用20%， 但在低温下仍易析出结晶， 用前必须严格检查。 如已析出结晶， 则应置于80 左右热水中， 加温并振摇， 使结晶全部溶解， 静脉滴注时仍应使用有终端滤器的输液管， 且必须冷至接近体温后静脉滴注， 以免造成血管损伤及引起过敏反应。 药品应贮存于1530 处。 本品为高渗溶液(5.05%与血浆等渗)， 刺激性强， 静脉滴注时不可漏出血管
5、外。 如不慎漏出， 引起局部组织肿胀时， 可用0.5%普鲁卡因液局部封闭并作热敷处理。 如漏出较多， 可引起组织坏死， 使用期间应密切观察。,甘露醇的用药监护,甘露醇比呋塞米有更强的利尿作用， 治疗期间应密切注意患者肾功能、 BUN、 尿量、 尿RBC、 尿WBC、 尿蛋白及血电解质浓度(尤其是Na+和K+)、 血压等。 以避免发生肾功能损害、 水和电解质紊乱。 虽然甘露醇易导致肾损害等不良反应， 但只要注意合理用药， 重视用药监护， 仍是一种安全有效的治疗药物。,对于年轻患者，既往没有提供肾病病史得，没有高血压，糖尿病得，我们医院一般还是很大胆得使用甘露醇得。当然在使用过程中要注意检测小便得
6、量，颜色，以及尿常规，肾脏功能，电解质。并且注意液体得出入量保持平衡。 对于老年人，有肾脏病史，或者长期高血压，糖尿病，或其他情况得，还是要慎重一些。可以用其他得药物替代，如利尿药，速尿，甘油果糖，等。也可以配合甘露醇使用，减少甘露醇得用量。,甘露醇常见的副作用：,大量吸收组织水分使血容量聚增，加重心脏负荷，可导致心力衰竭；甘露醇有强烈的利尿、利钠、利钾、利镁等作用，可导致水电解质紊乱；当血中甘露醇浓度超过55mmolL时，可致肾血管收缩，肾血流量下降，并可直接损害肾小管上皮细胞，引发急性肾功能衰竭或肾病。新生儿(尤其是早产儿和低出生体重儿)由于肾脏发育不完善，更易发生肾衰或肾病，故新生儿应禁
7、忌；ICP聚降，可能导致新生儿、早产儿颅内出血或加重颅内出血；用药后36h，可有反跳现象。,甘露醇临床应用中的注意事项,1、预防内环境紊乱 甘露醇在降颅压同时也带走了水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡，更加重脑损害。故在用药期间，应定期观察有关项目，及时发现和调整。注意切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。,2、预防肾功能损害 国内外均有关于甘露醇肾病的报道，表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分病人发病后不是死于脑血管疾病 ，而是死于肾功能衰竭，其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用。注
8、意非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。,3、防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。为使甘露醇达到最好疗效，用药速度十分重要。一般主张250mL液量宜在20min内滴入。用药后20min, 颅内压开始下降，23h达高峰，其作用持续6h左右，颅内压可降低46%55%。当病人血浆渗透压330mOsm/L时，应停止使用。因此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。,4、警惕过敏反应 甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。
9、5、注意其他不良反应 当给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、 视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生 惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。,下列症状者应禁用：, 颅内活动性出血： 因扩容可加重出血(颅内手术时除外)； 急性肺水肿或严重肺瘀血； 确诊为急性肾小球坏死的无尿患者， 因甘露醇积聚引起血容量增多， 加重心脏负担； 充血性心衰、 代谢性水肿、 中枢神经器质性病变、 严重失水者； 孕妇： 甘露醇虽不能透过血脑屏障、 血眼屏障， 但可透过胎盘屏障， 引起胎儿水肿。 下列情况应慎用： 明显心肺功能损害； 高钾血症或低钠血症；
10、 低血容量者因利尿而加重病情。,静脉应用甘露醇的患者采取有针对性的防护措施：,(1)正确选择穿刺静脉：由于20%甘露醇属于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大、直且有弹性的血管，由远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。提高一次性穿刺成功率，减少对血管壁的损伤。,2)静脉滴注甘露醇注射液应加温：以2535为宜，可以预防静脉炎和输液反应的发生，但温度过高，会引起血管内血液中蛋白质变性，血细胞死亡。 (3)患者烦躁或输注多种液体，常常应用静脉留置针，留置针对血管刺激性小，易固定，减少了穿刺的次数，同时减少了对患者浅表静脉的破坏。甘露醇药液输注完后应用生理盐水滴注50ml左右后再缓慢推注肝素盐水稀释液10ml（肝素钠12500u+生理盐水250ml）封针，可以预防静脉炎的发生,(4)输液肢体局部采取保暖措施，冬天可用7274热水袋，夏天可盖一干毛巾。 (5)局部采用75%酒精纱布湿敷对预防甘露醇所致静脉炎有较好的效果。 (6)加强工作责任心，经常巡视患者，尤其对意识障碍、感觉丧失、循环不良的患者更需要经常观察，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施,避免组织坏死。输液处一旦渗出肿胀，即使有回血，也应重新穿刺 。,
