1、创 伤,Trauma,外科学第十三章,南方医院创伤骨科 杨运平,交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多多发伤多、复合伤多伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高,创伤 “现代文明的孪生兄弟”,创伤占急诊病人的 30%创伤 50% 以上由交通事故引起全国每年因交通死亡人数超过 7 万创伤占 14 岁儿童死亡率 52%国际上 34 岁以下人群中，创伤是第 1 位死因,创伤外科,逐步发展为一门独立的学科院前急救 创伤的诊断和急救技术,创伤的定义、分类创伤的病理生理及其修复的特点创伤的诊断与治疗原则浅部软组织创伤,创 伤（ Trauma ）,学 习 内 容,机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组
2、织连续性破坏和功能障碍,一、创伤的概念,创伤的概念和分类,分类的目的,二、创伤的分类,便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟定救治措施便于资料的整理分析，有利于科学研究,创伤的概念和分类,刺伤、切割伤 挫伤、挤压伤擦伤、撕裂伤火器伤冲击伤,按致伤原因分类,创伤的概念和分类,颅脑伤胸部伤 腹部伤 肢体伤,按受伤部位、组织器官分类,创伤的概念和分类,闭合性创伤 开放性创伤受到不同程度的污染,按伤后皮肤是否完整分类,创伤的概念和分类,常见的开放性创伤,擦伤 撕裂伤 切伤和砍伤 刺伤,创伤的概念和分类,常见的闭合性创伤,挫伤 挤压伤 扭伤 震荡伤 关节脱位和半脱位 闭合性骨折 闭合性内脏伤,创伤的概念和
3、分类,轻伤 重伤胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍,创伤的概念和分类,按伤情轻重分类,创伤的临床表现和病理特点,创 伤,局部反应 （IC）,全身反应 （TIMN）,炎症 （I）,细胞增生 （C）,体温反应 （T）,神经内分泌系统变化（N）,代谢变化 （M）,免疫功能变化 （I）,创伤性炎症,临床表现红、肿、热、痛,创伤的局部反应,作用及后果炎症本身机体的正常反应，利于创伤修复炎症反应强烈广泛过犹不及，不利于创伤修复正常35天消退,炎症介质(TNF、IL等)作用于体温中枢 并发感染时体温明显增高深度休克抑制体温中枢,创伤的全身反应,体温反应 （T） 体温中枢,体温
4、中枢受损严重时,创伤的全身反应,免疫功能 （）,严重创伤时 免疫功能降低,免疫细胞功能下降抑制免疫的物质分泌,创伤的全身反应,代谢变化（M） 静息能耗增加,三大代谢加速糖原代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢,代谢加速的后果 双刃剑,有利于创伤修复提供能量和蛋白质 不利于创伤修复细胞萎缩、体重减轻,创伤的全身反应,神经内分泌系统的变化（N）,下丘脑垂体轴 交感神经肾上腺髓质轴 肾素血管紧张素系统 目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供,疼痛、紧张、出血,下丘脑-垂体,交感-肾上腺,ACTH,ADH,GH,糖皮质激素,加强代谢,提高应激反应,血管紧张素,肾小管 水吸收,保钠排钾,基础代谢,肾上腺素,周
5、围血管收缩,血液量增加，保证主要脏器血灌流,肾素-醛固酮,创伤的全身反应,创伤的并发症,感染 细菌污染免疫功能下降休克 失血性休克感染性休克神经性休克缺血灌注再损伤,创伤修复的基本方式 由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,创伤的修复,一、创伤组织修复过程,炎症反应 细胞增生 组织塑形,创伤的修复,一期愈合或原发愈合 二期愈合或瘢痕愈合 治疗创伤应争取一期愈合,二、创伤愈合类型,创伤的修复,感染异物存留或失活组织过多血流循环障碍局部制动不够全身性因素：年龄、营养、激素,三、不利于创伤修复的因素,创伤的修复,询问的对象：
6、可靠性（患者或目击者）致伤原因伤后症状及演变过程既往史,一、病史询问,创伤的诊断,全身情况、生命体征（ABC） 呼吸：25次/分或15次/分 意识：迟钝或障碍 循环：100次/分或消失；90mmHg 详细检查各部位 仔细观察伤口创面,创伤的诊断,二、体格检查,试验性穿刺 影像学检查X、CT、MRI 实验室检查 其他电子仪器和导管检查,创伤的诊断,三、辅助检查,四、注意事项,危、急、重症立即抢救稳、准、轻、快注意隐蔽伤注意不出声的病人密切观察疑诊病人,创伤的诊断,原则优先处理危及生命和其他紧急的问题（ABC）注意事项,创伤的治疗,一、急救 抢救生命,抢救积极、保持镇定、工作有序组织人力协作防止再
7、次损伤和医源性损害,心搏骤停窒 息大出血开放性气胸休 克腹部内脏脱出,二、必须优先抢救的急症,创伤的治疗,体位和局部制动半卧位 利于呼吸抬高患肢 减轻肿胀,三、治疗,创伤的治疗,镇痛镇静和心理治疗综合判断适当给予应用麻醉镇痛药,创伤的治疗,手术和换药 抗菌药和破伤风抗毒素,感染的防治,监测循环系统变化 维持血容量 及时进行抗休克治疗,休克的防治,创伤的治疗,酸碱失衡和电解质紊乱 及时检查、对应补液处理,维持体液平衡和营养代谢,清洁伤口 直接缝合污染和感染伤口 清创后直接缝合或延期缝合,开放性创伤的处理,创伤的治疗,浅表软组织挫伤 理疗、药物 骨折与关节脱位 复位、固定 头、颈等重要部位 及时诊
8、断、专科处理,闭合性创伤的处理,组织修复和恢复生理功能的统一功能康复的重要作用,功能练习,皮肤与浅层肌之间的软组织,浅部软组织创伤,浅挫伤小刺伤浅部切割伤必须检查有无深部组织与器官损伤,浅部软组织创伤,挫 伤,治 疗,早 期（12小时内） 冷敷、加压包扎、抬高患肢中后期 热 敷、理疗 活血化瘀药物,浅部软组织创伤,小刺伤,治 疗,止血、消毒、包扎、保持局部干燥拔出异物(X光片了解异物)抗感染,浅部软组织创伤,浅部切割伤,急 救,压迫止血，加压包扎破伤风抗毒血清、抗生素的早期使用,浅部软组织创伤,浅部切割伤,浅表小伤口的处理,等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙75%酒精消毒外周皮肤创可贴,浅部软组织创伤
9、,浅部切割伤,一般伤口处理,清洁伤口清创缝合污染伤口或清洁伤口超8小时清创缝合或清创引流,浅部软组织创伤,浅部切割伤,感染伤口的处理,伤口换药 、引流抗生素敷料（呋喃西林、氯霉素）绿脓杆菌苯氧乙醇或磺胺米隆等湿敷肉芽生长过多10%硝酸银棉签涂肉芽表面或刮除,战 伤,Military Injury,战伤的救治原则火线急救 火器伤、冲击伤、复合伤,战 伤 （ Military Injury）,学 习 内 容,救治组织设施以定点与机动相结合分级救治和治送结合急救和紧急治疗为重点重视战场的防护发扬军民结合协同救治的传统精神,战伤救治原则,战伤救治原则,战伤救治原则,战伤分级救治,战术后方救治机构,战役
10、后方救治机构,战略后方救治机构,战伤分级救治,战术后方救治机构,连、营、团和师各级救护单位海军舰船、 码头救护所空军的两级救护站,战术后方救治机构,寻找火线伤员并临时安置施行基本的急救 核辐射和化学毒剂作初步洗消准备安全后送,连、营及海、空救护组,从前方接回伤员继续急救进行伤员分类留治12周内可治愈归队的伤员参加核武器或化学毒剂的伤员抢救和早期治疗,团和师救护所,战伤分级救治,战役后方救治机构,军、兵种和战区的医院一线医院靠近前沿，与师救护所保持衔接二线医院设置在基地,组织战备后方军队和地方医院治疗来自战役后方的伤员,战略后方救治机构,战伤分级救治,伤 类 火器伤、刃器伤、 核武器复合伤、挤压
11、伤 伤 部颅脑、面颈、胸背腹腰、阴臀、上肢 伤情 大出血、窒息、休克 昏迷、气胸、截瘫,战伤伤员分类,伤型闭合伤、开放伤穿透伤、非穿透伤贯通伤、盲管伤、切线伤 伤势 轻、中、重 伤标 红(重)、白(骨)、蓝(放)、黑(传)、黄(化),战伤伤员分类,先抢后救全面检伤连续监护、整体救治早期手术防治并发症,战伤救治工作的基本要求,战伤救治工作的基本要求,通 气 恢复呼吸道通畅止 血 防止失血性休克包 扎 保护伤口、减少污染固 定 减轻疼痛、防治休克搬 运 背、夹、拖、抬、架,急救五项基本技术,火线急救,指抠口咽法 击背法 垂俯压腹法 托颌牵舌法 开放气胸转变为闭合气胸引流,通 气,火线急救基本技术,
12、止血出血种类,火线急救基本技术,动脉性：血色鲜红，呈搏动性 静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多 微血管：大多只从伤口渗出，常能自然止血,指压法：动脉性 压迫包扎法：静脉性或微血管 填塞法：静脉性或微血管 止血带法：动脉性或大静脉,止血方法,火线急救基本技术,止血指压法,火线急救基本技术,止血止血带法,火线急救基本技术,必需做显著标志，注明时间 每1小时放松12分钟 避免直接与皮肤接触 避免压迫神经,包 扎,火线急救基本技术,常用材料绷带、三角巾、衣裤、巾单,包扎要求包好后固定不移动和松紧适度,三角巾包扎法包扎简便，能适用各个部位，不便于加压，也不够牢固,包 扎,火线急救基本
13、技术,绷带卷包扎法,固定,火线急救基本技术,牵引伤肢、矫正畸形,固定前,骨折处远、近两个关节,固定范围,因地制宜、就地取材 必要时可采取自体固定,固定材料,搬运,火线急救基本技术,方 法背、夹、拖、抬、架,搬运,火线急救基本技术,注意事项骨折、特别是脊柱损伤的伤员必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动昏迷伤员搬运时必须保持呼吸道通畅,火 器以火药为动力的武器如：枪炮、手榴弹、地雷、炸药,火器伤 (Firearm Wound),原发伤道腔隙不规则内有失活组织、异物、血液和血凝块挫伤区紧接原发伤道并发组织坏死震荡区由受侧冲力后血液循环发生障碍所致可有充血、水肿、血栓形成,火器伤病理,盲管伤只有入口而无出
14、口 贯通伤有入口和出口切线伤入口与出口相连成沟状 反跳伤出口与入口在同处,火器伤分类,弹道都受到程度不同的污染,询问检查伤情 积极防治休克、防治感染 早期清创 应在伤后812小时内施行早期用抗菌药物伤口已经感染只宜引流,火器伤处理,初期处理,伤口未发生感染37日内将创缘缝合伤口可能接近一期愈合 伤口发生感染更换敷料、达到二期愈合较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合,后继处理,火器伤处理,周密检查头皮、腋下、会阴等隐蔽处 清创术应根据具体情况选择施行小而浅的伤口清洗消毒必要时加以搔刮即可较大伤口清创一期缝合伤道深者行清创术处理 注意内部器官的损伤颅内血肿、血气胸、腹膜炎,高速小弹片伤处理要点,
15、火器伤处理,定 义为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致受伤特点听器、眼、胸部、脑、胃肠等可发生损伤体表一般无伤口可造成其他组织的机械性创伤,冲击伤(Blast injury),受伤机理超压冲击鼓膜至中耳与外耳道之间有明显的压力差 致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断临床表现耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛外耳道可流出浆液或血性液体治疗 防止感染清除外耳道血性液及污物、消毒、引流应用全身抗生素鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术,听器冲击伤,眼冲击伤,临床表现,结膜或角膜充血、出血眼球穿孔、异物羞明、视力模糊甚或失明,治疗,早期可冷敷出血可用维生素K和维生素C、芦丁取出可见的异物，滴抗生
16、素眼药水眼球穿孔可在麻醉下手术处理勿轻易摘除眼球,胸部冲击伤,临床表现,胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀 咳嗽、咯血、咯血性泡沬痰,治疗,保持呼吸道通畅、需要时作气管切开术给予氧治疗防治肺水肿应用抗菌药预防肺部感染处理合并的机械性损伤,腹部冲击伤,临床表现,腹痛、恶心、呕吐腹膜炎体征 触痛、反跳痛和肌紧张X线腹透 胃肠穿孔后的腹腔游离气体腹腔穿刺 吸出胃肠内容物、尿液或血液,治疗,卧床休息，禁饮食剖腹手术 有内脏器损伤者防治休克和感染,颅脑冲击伤,临床表现,意识丧失持续数分钟至数日表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆力减退严重时发生颅内压增高症、局灶性症状脑电图可呈现异常波形。需要时可作脑脊液检查,治疗
17、,卧床休息、适当给予镇静药意识丧失时，须加强呼吸道护理脱水疗法需要时可作颅骨钻孔探查,创伤复合伤(Trauma Combined injury),临床表现,休克发生率高容易并发感染且程度较严重容易发生器官功能障碍死亡率较高大出血、窒息休克或多器官功能不全综合征(MODS),采集受伤史 检查各部位的伤情，着重检查循环、呼吸、眼、耳、中枢神经的病变 急诊检查外周血细胞、尿常规、血和伤处分泌物的细菌 选用心电图、血气分析、超声诊断、X线检查,创伤复合伤,诊断方法,迅速撤离受伤现场 优先抢救窒息、出血、休克、昏迷等伤员 积极支持循环和呼吸 及时施行清创和处理内脏损伤、骨折 抗感染 治疗合并的损伤,创伤
18、复合伤,救治要点,数种致病因素光/热辐射冲击波核辐射(射线、射线) “放射冲”、“放烧”或“放冲”的复合伤 爆炸时可发生建筑物破坏等引起一般性创伤 爆炸后的放射性粘染物质也可致病,放射复合伤(Radiation combined injury),致伤因素,核爆炸伤,皮肤烧伤 呼吸道烧伤 闪光盲 视网膜或脉络膜受损,放射复合伤,冲击波,与其他冲击伤相似超压和波压较常规武器巨大伤情常较严重,放射复合伤,初期 、假愈期、极期、 恢复期 全身症状的改变 白细胞、淋巴细胞、血小板的改变,放射复合伤,核幅射伤 急性放射病,骨髓型放射病,极重骨髓型放射病和肠型放射病腹泻严重、有血水便和成片脱落上皮肠道感染可
19、致中毒和脓毒症体液代谢失调、血液浓缩、循环衰竭等可能发生肠穿孔、肠梗阻,放射复合伤,核幅射伤 急性放射病,大量照射,极重骨髓型放射病、肠型放射病、脑型放射病中枢神经系统症状白细胞急剧减少，淋巴细胞可能完全消失伤员全身衰竭、预后极不良放射性沾染物质进入体内后可产生内辐射效应,放射复合伤,核幅射伤 急性放射病,特大量照射,休克发生率较高、危及伤者生命感染常较重、易扩散代谢功能降低血液系统失常组织修复迟缓或愈合不良,放射复合伤,病理变化特点,调查核爆炸伤时情况临床症状和体症外周学白细胞总数、中性粒细胞和淋巴细胞异常其他辅助检查射线检测仪器,放射复合伤,诊断要点,扇形抢救区和抢救队分工合作杀伤区内救护
20、抗休克、抗感染、对症处理辐射防护剂、阻吸收、促排出全身支持、必要时尽早手术,放射复合伤,急救和治疗,神经性毒剂：塔崩、沙林、棱曼、VX 糜烂性毒剂：硫芥、路易气 全身中毒剂：氢氰酸、氯化氰 窒息性毒剂：光气、双光气 刺激性毒剂：CS、苯氯乙酮、亚当剂 失能性毒剂：BZ、CF、EA3834,化学复合伤(Chemical combined injury),军用毒剂,释放毒剂手段：爆炸法、布撒法、蒸发法,化学复合伤(Chemical combined injury),军用毒剂,硫芥 蒜味使皮肤、粘膜、眼等有灼痛、红斑、水疱、糜烂 易气 有天竹葵汁味直接损害皮肤粘膜、中枢神经和呼吸、循环,化学复合伤,
21、军用毒剂化学性质和致病作用,神经性毒剂（有机磷类）,作用于乙酰胆碱酯酶 使伤处出现肌颤动继而有流泪、流涎、全身颤动 呼吸困难、惊厥乃至昏迷,糜烂性毒剂,作用于中枢神经 引起头晕头痛、听力和视力减退 呼吸困难和呼气带有苦杏仁味、惊厥、昏迷,全身中毒剂（氰 根）,化学复合伤,窒息性毒剂,干稻草味引起呛咳、流泪、胸闷呼 吸困难、咯淡红色泡沬痰,有辣椒味、荷香味或无特殊气味 引起流泪、喷嚏、胸闷、头痛 严重时呼吸困难、烦燥、肌无力,刺激性毒剂,化学复合伤,失能性毒剂,引起眩晕、头痛、口干 皮肤潮红、瞳孔散大、心跳加快,调查爆区(施毒区)情况防止毒剂继续吸收及早鉴定毒剂种类及时使用各种抗毒剂和消毒法外科处理原则,化学复合伤,救治工作要点,外科处理原则,衡量中毒和创伤的程度轻重 清创术前再次消洗，操作力救简捷 慎重选择麻醉方法 术中和术后严密监测全身状态 相应的给氧、输液、输血、药物疗法 防避伤员身上的毒剂扩散,化学复合伤,谢 谢！,Thank you !,
