1、2015版心肺复苏,背景,2010 美国心脏协会心肺复苏 及心血管急救指南心肺复苏2011中国专家共识,2015 AHA心肺复苏及心血管 急救指南更新,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,前言,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情
2、况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。 我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,心脏骤停分类,1 心室颤动（ Ventricular Fibrillation）,最常见（77-84%） 常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停分类,2 无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停分类,3 心
3、搏停顿（ Asystole）,较常见（16-26%） 多见于麻醉、手术意外和过敏性休克 其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心脏骤停分类,4 心电机械分离（pulseless electrical activity）,极少（5-8%） 常为终末期心脏病，心泵衰竭 心脏应激性极差，复苏十分困难。,CPR概念,Cardiopulmonary rususcitation CPR：是心肺复苏的简称，是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。主要包括：1、基础生命支持(ba
4、sic life support，BLS)2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,基础生命支持 （Basic Life support，BLS）的程序,5、口对口人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,口对鼻 人工呼吸,仰头抬颏,3、放平患者，心脏按压,1、判断,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人
5、工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,时间就是生命,心跳停止3秒 病人感到头晕 心跳停止10-20秒 发生昏厥或抽搐 心跳停止60秒 瞳孔散大，呼吸停止 心跳停止4-6分钟 大脑细胞可发生不可逆损害所以必须在心跳停止后立即进行有效的心肺复苏,CPR开始的时间 CPR成功率1分钟 904分钟内 606分钟内 408分钟内 2010分钟内 0,心肺复苏术CPR,实施CPR的指征,意识突然丧失。大动脉搏动消失，BP测不出。心音消失，自主呼吸停止。心电监护或心电图显示为室颤或室扑。呼吸停止。瞳孔散大，光反射消失。,CPR的有效指征,自
6、主心跳恢复：可听到心音，触到大动脉搏动，心电图示窦性心律，上肢收缩压在60 mmHg以上。 瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，光反射恢复。 脑功能开始有好转迹象：意识好转，眼睑刺激有反应，肌张力增加，自主呼吸恢复，吞咽动作出现，面色、口唇、耳垂、甲床转红润。,新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南,2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场。时隔 5 年，AHA 会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率 以下为该指南的14大更新要点：,BL
7、S医务人员成人心脏骤停流程图 2015更新,1. 快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间； 由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。,2. 生存链一分为二,AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。 理由： 无论心脏骤停在发生，所有心脏骤停患者的治疗护理都会汇集到院内，一般在重症监护室提供心脏骤停后的救治。在汇集到院内之前，这两种情况多需要的构架和流程两大元素大不相同。,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体
8、呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预 警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,3、按压深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。 对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,4、按压的频率
9、,按压频率规定为100120次/分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率（超过140次/分）过快，按压幅度则不足。 当按压速率超过120次每分钟时，按压会由于剂量依存的原理而减少 100-119次/分钟，按压深度不足的情况约占35% 120-139次分钟，按压深度不足的情况约占50%140次/分钟，按压深度不足的情况约占70%,指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。给予的按压次数受按压速率（每分钟的按压频率）和按压分数（实施按压的时间在复
10、苏总时间中所占的比例）影响。按压速率和分数增加，则所实施的按压总数增加。按压分数随按压中断次数和时长的减少而增加。,复苏期间给予的按压次数是心脏骤停后存活与否 的重要决定因素,别再使劲按了！费劲！,新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为50英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,5、离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓
11、充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。 原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。 胸廓回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。,6、通气,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。 旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。,口对口呼吸要点,持续吹起1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高 以见到胸部起伏适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道 复苏期
12、间应提供高浓度氧,7、除颤,10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。 通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。 电复律：以自身的心电信号作为触发标志，同时瞬间高能放电以种植某些异位快速
13、心律失常，用于转复各种快速心律 。 电除颤：紧急非同步瞬间高能放电与终止心室颤动、心室扑动或不能分辨R波的心动过速。,分类,根据脉冲发放与R波关系可分为 同步电复律：脉冲电流落在R波的下降支上 非同步电复律：任何时间内放电,电复律/除颤能量选择,自动体外除颤仪（AED）,是一种由计算机编程与控制，用于体外电除颤、自动化程度极高的除颤仪，具有自动分析心律的功能。,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟,电极板位置,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低
14、710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。 早期除颤（1分钟内）成功率97%。,电击除颤（defibrillation）,若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。提供纳洛酮可能可以帮助看似心脏骤停，而实际为严重呼吸抑制（即很难判断是否有脉搏）的无反应者,8. 瘾君子的福音,9、加压素被除名,10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使
15、用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,10、及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影,11、及早PCI,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立
16、即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗 如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时才转诊,12、低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。 对TTM的初步研究，对比了降温到32及34和没有具体温度的TTM，发现采取了诱导性低温治疗患者神经功能预后有所改善 一项高质量的研究对比了36 和33 两种温度管理，发
17、现两者的结果相近。建议临床医生从一个较宽的范围 选定一个单一的目标温度，实施TTM,13、C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。,注意事项,14、呼吁,美国每年有 20 万例院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BL
18、S，最为重要) C Circulation 徒手胸外按压30次 A Airway 然后才徒手开放气道 B Breathing 口对口人工呼吸2次 D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 注意：在开始心脏按压之前仍然是先判断 Assessment， 即首先检查他的神志、呼吸和心跳，必须在10秒钟左右快速完成！,总 结,注意 在开始做胸外按压之前仍然是先判 断-A 即 Assessment：当发现有人突然倒地或/和意识丧失，必须首先检查他的神志（无反应）、呼吸（观察是否 正常）和心跳（触摸颈动脉搏动），在 10秒钟左右快速完成、做出正确判断！ 只有尽量少地检查项目、并且只能用徒手
19、检查的方法，才有可能做到。,第二阶段处置：第二个ABCD (高级生命支持ACLS，技术后盾) A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物 （D还有Defibrillation、Debasing temperature 与Differential diagnosis 等四层含义）,第三阶段处置：第三个ABCD （心肺复苏成功后的进一步治疗） A Assist 多器官功能支持 B Brain 脑保护与冬眠、促清醒 C Care ICU床旁重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因,特别说明
20、 有关实施第二个、第三个ABCD的程序问 题，由于此时已至少有 3 名以上的医生护 士赶到，组成了一个抢救团队，在组长的 指挥下、每个组员按照各自的分工，同时 执行ABCD环节，齐心协力地集体抢救患 者。因此单纯讨论操作流程究竟是ABCD 还是CABD、甚至DCAB，已经完全失去 了临床实际意义，只不过为了顺口和方便 记忆，仍然将其步骤归纳为ABCD而已。,CPR2015国际指南的主 要更新之处，可以归纳总结为短短 的六句话，以方便记忆：先“压”后“吹”(第一步就是按压) 多“压”少“吹”(比例仍为302),快“压”慢“吹”（按压频率100 120次/分、而人工呼吸只需10次/分， 两者之间比
21、较相差了10多倍） 急“压”缓“吹”（每次胸外按压用 时不得超过0.6秒钟，而人工通气每次 至少要持续 1 秒钟以上、直到将患者 的胸部吹抬起为止）,重“压”轻“吹”（胸外按压的幅度为 56cm、要求每次用力压出患者颈动脉 搏动，而人工潮气量小于10ml/kg）只“压”不“吹”（如果旁观者未经过 心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only CPR，即仅为突然倒下的成人患者实施 单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当 然医护专业人员必须按302交替做）,高质量胸外按压的六大标准 尽量减少中断：按压中断最多不超过10秒 快速按压：频率 100120次/分 用力按压：胸部下陷幅度 56 cm 保证每次按压后胸廓回弹：应充分放松 避免过度通气：轻轻、缓缓、慢慢地吹 尽快电击除颤：只要除颤仪一旦到达病人 身边，电击除颤就是第一优先,Thank you！,
