1、室性心律失常的药物治疗,同济医院急诊内科 苏立杰,室性心律失常与SCD,全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1 西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% 美国：250,000-350,000 / 年 中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年,Reasons of SCD,Arrhythmias of Sudden Cardiac Arrest,室性心律失常,1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动,室性心率失常的病因,器质性心脏病 冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心脏病、心肌炎无器质性心脏病 良性室性早搏、特发性室速 神经系统异常 中毒（药物、毒物） 抗心律失常
2、药物、洋地黄 抗精神病药物 内环境紊乱（酸碱平衡、电解质） 先天性离子通道异常,心律失常危险因素,1，心率快慢：心率50bpm 或160bpm会导致血动力学紊乱。 2，房室分离：房室分离，危害明显大于不分离者。 3，是否伴有器质性心脏病 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,室性心律失常的分级,Lown/Wolf分级:0级： 无1级： 早搏30次/小时3级： 多形性室早4级a： 成对室性早搏4级b： 室速5级： R on T （DTP）,治疗观念的更新,1、纠正心律失常与病因治疗并重 重视治疗原发病、去除诱发因素 非经典抗心律失常药物的
3、应用（上游疗法) ACE-I；ARB；他仃类药物等 2、对治疗终点的判断 不能仅以心律失常的减少为基准 更重要的是长期预后的改善 生存率的提高 生活质量的改善,治疗观念的更新,3、注意抗心律失常药物的双重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰、电解质紊乱) 4、衡量利弊得失选药： 危及生命的心律失常：有效性放在首位 不危机生命的心律失常：安全性放在首位（长期预后、生存率、生活质量）,抗心律失常药物-主要治疗手段,类：钠通道阻滞剂 a类：如奎尼丁、普鲁卡因 （延长QT） b类：如利多卡因、美西律（慢心律） （缩短QT） c类：如氟
4、卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪（QT不变） 类：-受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛（QT不变） 类：延长心脏复极过程 胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多菲利特、决奈达龙（延长QT） 类：钙拮抗剂： 维拉帕米、地尔硫卓（QT不变）,抗心律失常药物的安全性,类：病态心肌，重症心功能障碍，缺血心肌 c易诱发致命性心律失常（室颤、室速) 类：心动过缓，病窦综合征，房室传导障碍，未控制的心力衰竭 类：心外副作用，胺碘酮的肺毒性、甲状腺毒性 类：心力衰竭,抗心律失常药物治疗-循证医学,美西侓 普罗帕酮 -阻滞剂 胺碘酮 维拉帕米,-阻滞剂减少死亡率；胺碘酮不增加死亡率,室性早搏的药物治疗原则,无器质性心脏病
5、 无症状 QT正常：一般不需要治疗 QT延长：去除、纠正病因，停用相关药物、补钾、补镁等 先天性离子通道异常：-阻滞剂 症状明显：药物治疗（尽量避免长期III类药物口服） -阻滞剂（首选） I 类抗心律失常药物（慢心律：副作用少；心律平、莫雷西嗪：疗效好） 钙拮抗剂,室性早搏的药物治疗原则,器质性心脏病： 症状明显、左心功能差者（潜在恶性） 药物治疗 基础心脏病的治疗、去除诱因 阻滞剂和ACEI、胺碘酮 尽量避免I类、IV类负性肌力药物,室早急诊治疗,急性心肌缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）：频发、多源、短联律间期、成对成串的室早 心肺复苏后存在的室早 持续室速频繁发作时期的室早 心功能急剧
6、恶化时的室早 各种原因造成的QT延长的室早：心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱 其他急性情况：严重呼衰、严重内环境紊乱、急性中毒等,功能性早搏与心脏病早搏 功能性早搏 AMI后早搏,室早急诊治疗,病因治疗第一位 缩短QT间期：临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物 急性心肌缺血：利多卡因/胺碘酮（注意QT） 恶性室性心律失常可能性大：胺碘酮 急性心衰：胺碘酮,1. 根据临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的VT：完全无症状的VA和轻微症状的VA（心悸等）血流动力学不稳定的VT：后者包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停 2. 根据心电图表现分为：（1）持续性室速（30秒或30秒但血流动力学不稳定）
7、和非持续性室速（ 30s，且血流动力学稳定）（2）单型性室速和多型性室速（3）尖端扭转室速（Tdp） 3. 90%见于器质性心脏病人，10%无明显器质性心脏病,室性心动过速（VT）,恶性室性心律失常（MVA）,心室率230次/分的单形性VT 心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能 VT伴血液动力学不稳定 多形性VT，包括尖端扭转性VT 特发性VF/室扑,单形性室速,非持续性多形性室速,发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变； 常见Q-T延长0.5，U波显著； 常见R-on-T现象。,尖端扭转型室速,室性心动过速的药物治疗原则,终止急性发作 特发性室速：Verapami
8、l、Propafenone、Sotalol 器质性心脏病室速：Lidocaine、Amiodarone预防复发 特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol 器质性心脏病室速： -阻滞剂、Amiodarone室扑和室颤：药物治疗同上，但首选电复律或电除颤,室性心动过速（VT)的治疗,治疗前评估： 1、血液动力学是否稳定 2、有无器质性心脏病及心功能 3、室速的形态及QT间期,VT的治疗,血液动力学不稳定： 立即电复律或除颤 做好心肺复苏准备 纠正诱发VT/VF的因素 血液动力学稳定： 药物治疗 利多卡因（急性心肌缺血、严重电解质紊乱、QT延长） 胺碘酮(心衰、心梗）
9、药物无效时：电复律、超速起搏,VT的治疗,多形性室速的治疗 根据QT间期选药 QT间期正常 胺碘酮 利多卡因 QT间期延长 尖端扭转型室速,尖端扭转性室速的治疗,去除诱因 药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等 电解质紊乱：低钾 发作时药物 镁盐：25%的硫酸镁10ml静推，之后25%的硫酸镁20ml入5%GS500ml静点 利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素 临时起搏 电除颤,VT的治疗,VT的长期药物治疗（临床二级预防） 积极治疗原发病：如药物；介入等 避免诱发因素 抗心律失常药物 心功能不全患者应避免使用I类药物 受体阻断剂 III类药物-胺碘酮 ICD、CRT-D 射频消融术,VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值,心源性猝死一级和二级预防中：BBs为不可少的药物 AMI、MI后，HF、LQTs应用：BBs都可降低猝死率 机制可能：抗高交感活性有关,心室扑动和颤动,室扑及室颤的治疗,立即电除颤 按心肺复苏程序治疗 药物 胺碘酮：二次除颤之间 剂量大于室速：300mg,弹丸式推注 肾上腺素,急性心律失常处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,Thanks,
