1、第 1 页60 周 岁 以 上 农 村 籍 退 役 士 兵 信 息 采 集 表行 政 区 划 代 码 ： 填 表 单 位 ：负 责 人 ： 填 表 人 ： 填 表 日 期 ： 年 月 日01 姓 名 02 性 别 男 女 03 民 族04 身 份 证 号 码05 出 生 日 期 年 月 日 06 退 役 证 件 号照 片07 户 口 类 别 农 村 城 镇 08 户 口 簿 上 住 址 ： 省 市 县 （区 ）_09 实 际 居 住 地 址 ： 省 市 县 （区 ）_10 入 伍 时 间 年 月 日 11 退 伍 时 间 年 月 日12 服 役 起 止 时 间 ：自 年 月 日 至 年 月 日
2、 13 服 役 折 算 年 限 年14 服 役 部 队 （番 号 ） 15 服 役 部 队 代 号16 健 康 状 况 ：良 好 一 般 差 17 生 活 状 况 ：良 好 一 般 差18 婚 姻 状 况 ：未 婚 已 婚 离 异 丧 偶 19 就 业 状 况 ：在 职 不 在 职20 家 庭 情 况 ：家 庭 人 口 _人 ，其 中 ，18 岁 （含 ）以 下 _人 60 岁 （含 ）以 上 _人21 医 疗 保 障 方 式 ：新 农 村 合 作 医 疗 城 镇 居 民 医 保 城 镇 职 工 医 保 商 业 保 险 无22 养 老 保 障 方 式 ：新 农 村 养 老 保 险 城 镇 居
3、民 养 老 保 险 城 镇 职 工 养 老 保 险 商 业 保 险 无23 住 房 情 况 ：房 屋 性 质 自 有 承 租 寄 住 住 房 面 积 ,房 屋 间 数 间 是 否 危 房 是 否24 是 否 属 于 孤 老 ：是 否 25 劳 动 能 力 ：具 备 部 分 丧 失 完 全 丧 失26 是 否 具 有 其 他 优 抚 对 象 身 份 ：是 否 27 如 第 26 选 择 “是 ”，请 选 填 以 下 项 目 ：残 疾 军 人 伤 残 公 务员 伤 残 人 民 警 察 伤 残 民 兵 民 工 烈 属 因 公 牺 牲 军 人 遗 属 病 故 军 人 遗 属 在 乡 老 复 员 军 人 带 病 回 乡 退 伍 军 人 参 战 退役 人 员 参 试 退 役 人 员28 是 否 享 受 低 保 待 遇 ：是 否 29 是 否 享 受 五 保 待 遇 ：是 否 30 电 话 ：_31 身 份 认 定 依 据 ：个 人 档 案 退 伍 证 件 已 认 定 人 员 书 面 证 明 其 他
