1、,镇静镇痛治疗患者的 观察与护理,神经外科,目录,镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段消除患者疼痛，减轻患者的焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。,一、概述,重症患者处于强烈的应激环境中 ,1自身严重疾病的影响难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 2环境因素约束，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及气管切开，长时间卧床 4对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心恶性刺激 病人痛苦 躁动挣扎 危及生命,ICU 患者为什么要镇痛镇静,ICU不良经历的后果：引发高
2、度应激,高度应激,焦虑和躁 动可引 发意外拔管,伤口裂开,血压升高、 心肌缺血,神经内分泌 紊乱,氧供氧耗增加,心律失常,二、ICU病人镇痛镇静的目的与意义,5,有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害,强调“适度”概念，“过度”与“不足”都可能带来损害对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的基础（一）疼痛的评估（患者主诉）数字评分法（NRS） 语言评分法（VRS） 视觉模拟法（VAS）面部表情评分法（FPS）,三、疼痛、意识、镇痛镇静疗效的观察与评价,无痛,轻度疼痛:可忍受,能
3、正常生活睡眠,中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药,重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受,严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位,长 海 痛 尺,国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺,（二）镇静评估 理想的镇静水平：既能保证患者安静入睡，又容易唤醒 镇静治疗开始时明确所需镇静水平 定时、系统进行评估、记录 随时调整镇静用药，达到所需镇静水平Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）,Ramsay评分标准,评分 临床特点1分 患者焦虑、躁动不安2分 患者配合，有定向力、安静3分 对指令有反应4分 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5分 对轻叩眉间或大声
4、听觉刺激反应迟钝6分 无任何反应,1分：镇静不足 24分：镇静效果满意 5或6分：镇静过度,如何鉴别镇静期间患者是否出现意识加深？,Riker镇静-躁动评分（SAS）,评分 临床特点7、危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻击、挣扎 6、非常躁动 需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管 5、躁动 焦虑或身体躁动，劝阻可安静 4、安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3、镇静 嗜睡（语言刺激唤醒、简单指令、迅速入睡） 2、非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1、不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令,镇痛镇静治疗包括：药物治疗、非药物治疗镇痛与镇静治疗并不等
5、同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗,四、镇痛镇静治疗的方法与药物选择,（一）非药物治疗 降低患者所需镇痛镇静药物剂量 为患者营造舒适的人性化环境，降低噪音、灯光刺激，温湿度适宜 体位适宜 寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况 解释告知，使患者知晓病情、治疗目的与意义，积极参与并配合（二）镇痛治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局部麻醉药,镇痛药物： 吗啡 芬太尼（瑞、阿、舒芬太尼） 曲马多 哌替啶等,镇静药物： 安定 苯二氮卓类药物（咪达唑仑） 丙泊酚 右美托咪啶等,ICU
6、常用的镇痛镇静药物,理想的镇痛药物：起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉1.阿片类镇痛药 临床应用的阿片类药物多为选择性的u受体激动药 副作用：引起呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减慢，在老年人中尤其明显,芬太尼vs舒芬太尼,芬太尼 为强效镇痛药 透过血脑屏障，重新分布到肌肉和脂肪组织 若反复多次注射，可产生蓄积作用 用药后3-4h出现延迟性呼吸抑制 临床警惕使用,舒芬太尼 镇痛比芬太尼更强 安全范围广 血流动力学稳定 起效快 不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应 蓄积危险性小 舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间 复苏时间也短于芬太尼,拓展地佐辛注射液：略带粘稠无色的澄明液体
7、适应症状阿片类镇痛药，治疗的各种疼痛。 不良反应1恶心、呕吐 2头晕 3出汗、寒战、脸红、水肿、心率不齐、呼吸系统症状、精神症状及消化道症状等 禁忌症对阿片类镇痛药过敏的病人禁用,2.局部麻醉药 局部麻醉药加阿片类用于硬膜外镇痛 其优点是药物剂量小、镇痛时间短长、镇痛效果好 注意可能导致延迟性呼吸抑制及神经并发症 3.其他镇痛药物 合成镇痛药物曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，治疗剂量不抑制呼吸，可用于老年人 非甾体抗炎药对肝功能衰竭患者易产生肝毒性，应予警惕，其不良反应包括：胃肠道反应、血小板抑制后激发出血、肾功能不全等,（三）镇静治疗 理想的镇静药物：作用迅速且持续时间可预测对呼吸、循环影响
8、小具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用，可预测半衰期短、无药物蓄积作用代谢方式不依赖肝肾功能停药后迅速恢复实施治疗简单、药供方便且价格低廉具有拮抗剂,1. 苯二氮卓类药物 较理想的镇静、催眠药物，产生抗焦虑、顺行性遗忘作用 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药物可产生协同作用，明显减少阿片类药物用量 老年、肝肾功能受损者药物清除较慢 用药按个性化原则调整 副作用：血压下降、反复、长时间使用可之药物蓄积、耐药，有可能引起反常的精神作用 代表药物：咪达唑仑、地西泮等,2. 丙泊酚 起效快、作用时间短、撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，易控制 减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率，用于颅脑损伤患
9、者的镇静可减轻ICP的升高 半衰期短，停药后清醒快，利于神经系统评估 注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量有关，尤见于心脏储备功能差、低血容量患者 为乳化脂肪，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症 （ICU推荐2%浓度）,3. 2受体激动剂 右美托咪定 同时具备镇痛与镇静作用，可减少阿片类药物用量 可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 具有发生谵妄率低、苏醒时间短等优点，日益引起重视,每日唤醒计划,为避免药物蓄积、药效延长，镇静过程中实施每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注 （交班前、探视前）以评估患者的精神与神经功能状态 可减少用药量、减少机械通气时间、在ICU停留时间 大剂量使用镇静药物治疗超过一周，可产生药物依赖和戒断症状 应有计划的逐渐减量，停药不应快速中断,五、镇痛镇静中器官功能的监测、保护及护理,重视各器官功能的严密监测,呼吸功能、循环功能,达到最好的个体性治疗效果,最小的副作用、最佳的效价比,谢 谢！,
