1、2014 年黔西县第二季度新生儿死亡评审总结报告在县卫计局的领导下,于 2014 年 7 月 22 日 15 时 00 分在我县妇幼保健院会议室召开 2015 年第二季度新生儿死亡评审会议,参会人员为我县新生儿死亡评审专家，共 人,评审结果总结如下：一、4-6 月全县活产数 2931 人，新生儿死亡 11 例，死亡率3.75，3 例在县级医疗保健机构死亡，本次评审共 3 例,占死亡新生儿总数的 27.27 %。（一） 、3 例新生儿出生前和出生时基本情况见附表 1（二） 、3 例新生儿住院治疗情况见附表 2（三） 、主要死亡因素：2 例因呼吸衰竭死亡，1 例因多器官功能衰竭死亡，其中 1 例为
2、早产极低出生体重儿） 。（四） 、评审意见：2 例为呼吸衰竭死亡，1 例因多器官功能衰竭死亡，3 例创造条件有可能避免死亡 。二、我们在新生儿的死亡评审中发现的主要问题：1、3 例死亡新生儿中，早产极低出生体重儿 1 例。此类新生儿皮下脂肪少，保温能力差，呼吸机能和代谢机能都比较弱，特别容易感染疾病，发生呼吸紧迫综合征，死亡率比体重正常的新生儿要高得多。2、 孕产期妇女知识水平低，医疗保健意识需加强。4、病历记录不全，诊断主次不清，未及时完善相关辅助检查。5、孕期及围生期健康教育的宣传力度不够.三、干预措施1、建立、健全孕产妇产前保健及孕检制度，加强健康教育宣传工作，采取出宣传专刊、张贴宣传画
3、、面对面宣传等方式，大力宣传孕产期保健知识，尤其是住院分娩的好处，提高广大群众及孕产妇的保健意识，要求有接生资质的医疗单位定期举办孕产妇课堂等有效教育，让广大孕产妇了解妇产前保健的重要性。2、加强产科质量建设及病历书写，完善产、新儿科的合作。3、加强新生儿科硬件设备建设，强化临床医师综合抢救能力，提高危重新生儿抢救成功率。4、组织县级专家对危重新生儿的抢救培训，加强规范新生儿死亡病历及抢救记录的书写。黔西县妇幼保健院二 O 一五年 7 月 22 日附表 1： 3 例新生儿出生前和出生时基本情况序号户籍产妇年龄文化程度孕产次产前检查次数孕期并发症产时并发症出生孕周保胎治疗时间分娩方式出生体重（g
4、）羊水污染情况阿氏评分 分娩医院本地20岁不祥G1P1不详无 无 38 0天引产 2900 无 1分钟评分6 分、5 分钟评分不详黔西县中心医院本地29岁不详G1P1不详无 无 39+6 周0天剖宫产3600 无 1分钟评分10 分、5 分钟评分不详黔西县中心医院附表 2 3 例新生儿住院治疗情况序号 入院时间 住院期间病情情况 治疗及抢救经过 死亡时间 死亡诊断 1 2014 年 11 月22 日 21 时 21分1，患者杨永琴之子，男，因“呻吟、吐沫4+小时，皮肤青紫5分钟“入院。查体：体温 36.0，R48 次/分，P135 次/分，W3.0kg 急性危重病容，反应差，时有呻吟，伴吐沫，
5、面色青紫，呼吸不规则，三凹征阳性，全身皮肤青紫，头颅无畸形,前囟平软，口唇、口周青紫，颈软,呼吸动度不受限，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率 135 次/分，律齐，心音稍钝，各瓣膜听诊区未闻及杂，四肢肢端稍水肿，指压稍凹陷，四肢肢端青紫、冰凉，四肢肌力及肌张力无，各原始反射未引出；辅查：末梢血糖 1.6mmol/L。入院后予恒温箱保暖，简易入院后予清理并保持呼吸道通畅，持续低流量上氧，葡萄糖缓慢静推纠正低血糖，氨溴索促进肺泡活性物质合成，维生素K1预防出血， 抗感染，能量补液等对症治疗。患儿于2014年11月23日09时10分出现全身皮肤青紫，呼吸停，心率：65次/分，经反复正压通气，心肺
6、复苏，1:10000肾上腺素，纳洛酮缓慢静推等积极抢救无效，于13:55经抢救无效宣布临床死亡。2014 年 11月 23 日 13时 55 分1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、新生儿低血糖；3、呼吸衰竭；4、多器官损伤；5、败血症？2 2014 年 12 月 09 日 17时 05 分患儿因“窒息复苏后伴肌张力、呼吸差，生后 1+小时“入院。入院查体：体温不升，R8 次/分，P118 次/分，W1.8kg ，急性危重病容，足月儿貌，反应极差，哭声无，呼吸缓慢，三凹征阳性。全身皮肤青紫。前囟平软，口唇发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率118 次/分，律齐，心音低钝，腹软，双侧睾丸未降，龟头
7、外露稍肿胀。四肢肢入院后予清理并保持呼吸道通畅，气囊面罩正压通气后 CPAP 通气，头孢噻肟钠、青霉素抗感染，氨溴索促进肺泡活性物质合成，维生素 K1 预防出血，呋塞米防止脑水肿，能量补液等对症治疗，监测并控制血糖。于 2014 年 12月 10 日 11:00 出现呼吸停止，血氧饱和度下降至43%，心率 98 次/分。立即予以吸痰、清理呼吸道、正压通气、盐酸纳洛酮兴2014 年 12月 10 日 11时 30 分1、新生儿窒息；2新生儿呼吸窘迫综合症；3.呼吸衰竭；足月小样儿；.新生儿缺氧缺血性脑病；.新生儿败血症；.多器官功能损害；.新生儿高血糖；.新生儿贫血；10.新生儿溶血病?端青紫、冰凉，指趾甲超过指趾尖，足底纹遍布足底，右足稍外展，双足肿胀，四肢肌张力无，各原始反射未引出；末梢血糖10.3mmol/L。奋呼吸中枢，经抢救后病情未见好转，于 11:20 患儿突然出现心搏骤停，加用1:10000 肾上腺素静推强心，经反复积极抢救，病情无逆转，于 11:30 经抢救无效宣布临床。
