1、痛风与高尿酸血症,葛琳,高尿酸血症的定义,高尿酸血症：是指37时血清中尿酸含量男性超过416umol/L（7.0mg/dl）；女性超过357 umol/L（6.0mg/dl）. 此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,关节变形,尿毒症,加重冠心病 高血压,诱发或加重 糖尿病,高尿酸血症与痛风,5%12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,中国痛风现状,上世纪70年代前很少见 上世纪80年代开始，患病率逐年增加
2、，90年代直线上升 近几年患病率高 -高尿酸血症：男性16.85%18.32%；女性7.88%9.3% -痛风：男性0.83%1.98%；女性0.07%0.72%,痛风的分类标准1 -1968年纽约标准,满足以下2项中任何一项 -关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项） -如下4条中任何2条。（敏感性70%，特异性82.7%，阳性预测值70%）至少2次以上突然发作的关节肿痛，2周内完全缓解 明确的痛风足史 被观察到有痛风石 秋水仙碱有效：48小时内炎症得到快速缓解,痛风的分类标准2 -1977年ACR标准,关节液中有尿酸盐结晶或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 具备以
3、下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作1次 单侧跗骨关节受累 炎症反应在1天内达高峰 可疑痛风石 单关节炎发作 高尿酸血症 可见关节发红 不对称关节内肿胀（X线证实 第一跖趾关节疼痛或肿胀 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 单侧第一跖趾关节受累 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,高尿酸血症及痛风的治疗,治疗目的 预防痛风性关节炎的发作 预防其他相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石、心血管疾病及脑血管疾病的发病。,痛风发作的治疗关键 -早、快、足,早：选择何种NSAID关系不大，关键是尽早用 快：选用起效快的NSAID药物，如洛索洛芬钠（乐松）（15分钟起效） 足：剂量足，首
4、剂及首日加倍,痛风急性期治疗的药物选择,首选NASID药物 肾功能障碍可选用激素 低剂量秋水仙碱0.5mg tid（起效较NASID药物慢）,痛风缓解期的治疗,目的：预防痛风发作 避免持续高尿酸 避免血尿酸快速过度波动 血尿酸目标值：357umol/L 理想血尿酸值： 300umol/L，纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积；促使已沉积的晶体溶解。,持续高尿酸水平诱发痛风发作,持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内趋化白细胞，吞噬晶体释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死，释放除更多的炎性因子关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作,血尿酸过度快速波动 诱发痛风发作或炎症加重,血尿酸突然降
5、低，致已形成的结晶从关节滑膜脱落，引起痛风发作 关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶，加重炎症因此：痛风发作时，正服用降尿酸药者不停用，未服用者不加用。,使用降尿酸药物的时机,心血管危险因素,高血压 糖耐量异常或糖尿病 高脂血症 代谢综合征,心血管疾病,冠心病 脑卒中 心力衰竭 肾功能异常,降尿酸药物治疗 -早中期以使用促尿酸排泄药为主,早中期痛风患者-肾功能正常或轻度异常-多数无肉眼所见的痛风石形成，、多无肾结石 -多数（80%）为尿酸排泄不良型。,排尿酸药物比较,痛风中晚期 -以使用抑制尿酸合成药为主,中晚期痛风患者-肾功能多异常-多有肉眼所见的痛风石形成，多有肾结石 代表药别嘌醇可改善合
6、并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能（300mg/天）1个月 但别嘌醇有致死报道：过敏综合征（与剂量无关）；严重不良反应24例（20032009年上海食品药品监督管理局）,别嘌醇从小剂量开始，同时参考肾功能,提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压,血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦（50mg，qd)-机制：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收，增高排泄率（高达30%），有剂量依赖性-优势：不增加尿路结晶（可以增高尿PH值，碱化尿液），轻中度肾功能损害可不调量。其他的血管紧张素受体拮抗剂无此作用,“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压,第三代钙拮抗剂-氨氯地平明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症:逆转
7、环孢素A引起的肾血管收缩，增加肾小球滤过率,“一箭双雕”药物 -降尿酸降血脂,非诺贝特（力平之）-以降低甘油三酯为主-机制：独特化学结构增加肾排尿酸-200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和23%，最高降46%-不诱发痛风急性发作：抗炎特性有关其他的贝特类药物无此作用,“一箭双雕”药物 -降尿酸降血脂,阿托伐他汀-以降胆固醇增高为主-降尿酸6.4%8.2%-机制：可能减少尿酸生成,痛风中医治疗急性期,清热解毒活血：清瘟败毒饮加减+活血药 清热利湿活血：四妙丸加味+活血药,痛风中医治疗-缓解期,辩证分型治疗 根据现代药理研究用药 降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蚕砂 排尿酸
8、：生薏仁、泽泻、车前子、大腹皮、茯苓皮、地龙、秦艽 抑制尿酸合成：泽兰、桃仁、当归、地龙 溶解尿酸结晶：威灵仙、秦艽,痛风的非药物治疗1,减肥 避免剧烈运动或运动损伤，但要适当运动 限制红肉及高嘌呤饮食（肝、牡蛎及酵母提取物） 禁酒，尤其是啤酒，红酒可适量 停用使血尿酸升高药：噻嗪类利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、阿司匹林 阿司匹林75150mg/日对血尿酸无明显影响。,痛风的非药物治疗2,发作时休息，抬高患肢和冰敷 禁止按摩及热敷 多饮水2000ml/d-研究证实：24h内喝水5-8杯水的痛风患者比不喝水或仅喝1杯水者发作风险降40%,痛风的非药物治疗3,碱化尿液-以尿PH
9、为指导剂量：最佳6.26.8-原则上，尿PH越高，尿酸溶解度越大-尿PH值不应超过7.0，因易碱中毒或引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾，形成钙盐或草酸盐结石。,痛风的非药物治疗4,碱化尿液药物选择-常规用枸橼酸钾或碳酸氢钠-心功能不全用乙酰醋胺（0.250.5g，bid，要补钾，磺胺过敏禁用）：有促排尿作用。,痛风的非药物治疗5,高碳水化合物、 适度蛋白及低脂饮食 脱脂奶 植物蛋白 樱桃,樱桃：降尿酸-增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收（促排泄） 抗炎作用-可抑制活化巨噬细胞产生NO和降低TNF产生；体外可抑制环氧化酶的活性。 脱脂奶：饮脱脂奶3h后，血尿酸降低10%机制：含乳清酸可增加肾脏对尿酸的清除,
