1、投资者基本信息表（产品）产品名称产品类型 产品备案机构成立时间 备案时间产品备案编号 产品存续期产品类别 产品规模产品管理人产品托管人姓名 性别 年龄证件类型 证件号码职务 电子邮箱证件有效 期 联系方式 座机 移动电话办公邮编 办公地址指定授权经办人与该机构/产品关系管理人名称机构类型 机构证件类型机构证件编号 有效期机构资质证明 资质证书编号经营范围注册地址办公地址注册资本 控股股东或实际控制人是否为下列机构为证券期货投资者适当性管理办法第八条第（一）款机构面向投资者发行的证券公司资产管理产品、基金管理公司及其子公司产品、期货公司资产管理产品、银行理财产品、保险产品、信托产品、经行业协会备
2、案的私募基金，及第（一）款规定机构发行的其它理财产品；或者为第（三）款规定的社会保障基金、企业年金等养老基金、慈善基金等社会公益基金是 否资产规模 *私募基金或者资产管理计划投资者，成立规模不得低于（含）人民币 1000 万元 是 否是否存在实际控制关系 否（ ）, 是（ ）请说明：交易的实际受益人 本机构（ ），其它机构或个人（ ）请说明：是否有不良诚信记录 否（ ）, 是（ ）请说明：本管理人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对 其承担责任。机构/产品指定授权经办人签字：年 月 日经办人签章： 募集机构章：复核人签章： 年 月 日*注：私募基金投资者须符合证券期货投资者适当性管理办法第十四条“一定时期”的规定
