1、1,咳嗽的诊断与治疗,主讲：贺正一 (主任医师) 首都医科大学附属北京友谊医院,2,概 述,咳嗽是人体的一种保护性反射动作 呼吸道的病理性分泌物和从外吸入呼吸道的异物可借咳嗽反射动作排出体外,3,咳嗽是患者就诊最常见症状 美国每年用于治疗咳嗽的费用超过30亿美元 不明原因慢性咳嗽占呼吸科门诊的10-38 咳嗽病因复杂，很多属于肺外原因,概 述,4,2005年11月，中华医学会呼吸病分会 咳嗽的诊断与治疗指南 2006年，美国胸科医学学院ACCP 咳嗽诊断和处理指南,概 述,5,咳嗽反射,6,咳嗽反射机制,1.末梢咳嗽感受器（气管、支气管、机械、化学感受器，肺泡范围牵张感受器）接受刺激（外源性、
2、内源性、炎性、机械性、心理性）,7,咳嗽反射机制,2.传入神经（迷走神经、喉上神经、舌咽神经等）传递刺激信息至延髓,8,3.延脑咳嗽中枢兴奋增强 4.传出神经的咳嗽指令下传 吸气相：不是关键，吸入气量很小时即可 诱发咳嗽 压缩相：胸内压可上升至300mmHg 呼气相：流速达2800cm/s（声速的85%）, 震动出声，产生能量1-25焦耳,咳嗽反射机制,9,咳嗽反射,此反射可受大脑皮质区控制、抑制或自主产生咳嗽,10,咳嗽并发症,剧烈咳嗽的压力、速度、能量，可引起生理和社会心理并发症，包括生活质量下降 频繁剧烈咳嗽，可造成体力消耗，影响工作和睡眠,11,咳嗽并发症,严重者可产生胸痛、气胸、咯血
3、、肺内病变播散、尿失禁、肋骨骨折、外科伤口愈合困难和咳嗽性晕厥等,12,咳嗽并发症,COPD患者气流受限，咳嗽有效性降低，咳嗽物无力可造成肺不张、通气功能降低和肺炎,13,咳嗽的分类和原因,持续3周 感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘等,急性咳嗽,14,咳嗽的分类和原因,持续3-8周 感冒后咳嗽（感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘,亚急性咳嗽,15,咳嗽的分类和原因,持续8周 胸部X线异常：肺炎、肺癌、肺结核等,慢性咳嗽,16,咳嗽的分类和原因,胸部X线无明显病变： 咳嗽变异性哮喘（CVA）、 鼻后滴流综合征（PNDs），现更名为上呼吸道咳嗽综合征（UACS）、 嗜酸
4、粒细胞性支气管炎（EB）、 胃食管返流性咳嗽（GERC）,慢性咳嗽,17,咳嗽的分类和原因,其他原因：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽,慢性咳嗽,18,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒 流行性感冒 急性气管支气管炎 严重疾病,19,普通感冒,是急性咳嗽最常见的病因，与鼻后滴流有关 鼻病毒、副流感、合胞病毒等呼吸道病毒常引起感冒症状，也引起鼻炎、鼻窦炎 全年发病,急性咳嗽的诊断与治疗,20,起病急 鼻部相关症状： 鼻塞、喷嚏样流涕（清水样），2-3天变色（黄脓样）、咳嗽、伴或不伴发热 咽喉部刺激症状、咽干、咽痒 流泪 胸部体征（）,急性咳嗽的诊断与治疗,普通
5、感冒-临床特点,21,由流感病毒引起，甲、乙、丙三型 一般在冬季流行 临床特点 发病快 发热，高热/寒颤（38） 咳嗽、肌痛（疼痛、僵硬）， 不适（疲乏）,急性咳嗽的诊断与治疗,流行性感冒,22,其他急性上呼吸道感染：病毒性咽炎和喉炎，疱疹性咽峡炎，咽结膜炎、细菌性咽扁桃体炎,急性咳嗽的诊断与治疗,流行性感冒,23,是病毒、细菌感染、物理、化学刺激或过敏反应引起的气管支气管粘膜广泛急性炎症 咳嗽为刺激性及胸骨后“烧灼” 样疼痛，早期痰不易咳出，2-3天后，痰由粘液性转为脓性，,急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管支气管炎,24,咳嗽为阵发性，也可终日咳嗽，4-5天自限，也可迁延3周， 气道反应性增高
6、者，哮鸣、气急,急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管支气管炎,25,诊断急性支气管炎必须是临床或胸片无肺炎表现，确认咳嗽不是感冒、哮喘或COPD急性发作而致。,急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管支气管炎,26,肺炎 哮喘或COPD急性发作 肺栓塞 心衰等,严重疾病,急性咳嗽的诊断与治疗,27,急性咳嗽的诊断与治疗,急性咳嗽病因诊断流程,上呼吸道 咳嗽综合征,28,感冒所致咳嗽 第1代抗组胺药（如扑尔敏） +减充血剂（伪麻黄碱）、 退热药、解热镇痛药 止咳药：中枢镇咳药，如右美沙芬或可待因等 有危及生命的严重疾病，应对病情评估，并且对原发病治疗,急性咳嗽的诊断与治疗,急性咳嗽的治疗,29,亚急性咳嗽的诊断
7、,感染后咳嗽，感冒后咳嗽 急性呼吸道感染后，咳嗽持续3-8周 胸片正常 咳嗽 8周，应考虑其它原因 往往是百日咳、博代杆菌感染所致，如果出现痉挛咳嗽伴有咳嗽后呕吐，和/或百日咳特有的鸡鸣样吸气音，分离出致病菌是诊断依据,30,感染后亚急性咳嗽与多种因素相关 上气道炎症引起，UACS 短暂性气道高反应性，粘膜分泌物增多，清除功能受损 剧烈咳嗽导致的GERD,亚急性咳嗽的诊断,31,亚急性咳嗽的诊断,亚 急 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程,上呼吸道咳嗽综合征,胃食管返流性疾病,非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎,慢性支气管炎急性加重,32,感染后咳嗽的治疗,除细菌性鼻炎或百日咳外，抗生素治疗无效 吸入
8、异丙托溴胺可减轻症状 吸入激素适应证： 咳嗽影响生活，吸入异丙 托溴胺无效,33,感染后咳嗽的治疗,口服激素：咳嗽严重者，除外其他常见原因如UACS, GERD后，可短期内服用强的松，30-40mg/d , 3-7d 中枢镇咳药（如可待因、右美沙芬），在上述措施无效时,34,成人慢性咳嗽的原因与治疗,胸部X线无明显异常，常见原因有3种 上呼吸道咳嗽综合征ACS 40% 咳嗽变异性哮喘CVA 24% 胃食管返流咳嗽GERC 21% 病变无特异性，慢性咳嗽可以是 CVA(57%)和GERC(75%)唯一表现,慢性支气管炎 （5%-10%）,35,上呼吸道咳嗽综合征UACS,各种与上呼吸道相关的慢性
9、咳嗽 美国胸科医师学会（ACCP）建议用“上呼吸道咳嗽综合征”（UACS）取代以前使用的鼻后滴流综合征（PNDs） 目前尚不清楚咳嗽是鼻后滴流物直接刺激还是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器而致 20% PNDs没有症状 继发于各种鼻炎、鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽最常见的病因,36,结合症状、体检、鼻窦影像及对特异性治疗的反应确诊 临床表现 咳嗽、咽喉部滴流感、清嗓动作 咽喉发痒、鼻塞或流涕等，或有嗓音嘶哑 讲话可诱发咳嗽，多在晨起咳嗽咳痰 临床表现无特异性,上呼吸道咳嗽综合征UACS,UACS的诊断,37,检查： 副鼻窦像：粘膜增厚 6mm，气液平，窦腔模糊 变应源检查，特异性IgE检查 鉴别： 过
10、敏性鼻炎、常年过敏性鼻炎、感染后鼻炎，细菌性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻窦炎，解剖异常引起的鼻炎，职业性鼻炎，药物性鼻炎，妊娠期鼻炎,上呼吸道咳嗽综合征UACS,UACS的诊断,38,1. 发作性或持续性咳嗽，白天为主，入睡后较少 2. 鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感 3. 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史 4. 检查可见咽后壁有粘液附着，鹅卵石样观 5. 经针对性治疗后咳嗽缓解,上呼吸道咳嗽综合征UACS,UACS的诊断标准,39,当有明显UACS 症状时，应开始特异性治疗 慢性咳嗽原因不清，可进行抗UACS经验性治疗，UACS是慢性咳嗽最常见原因 如无禁忌：第1代抗组胺药+减充血剂 ，如
11、马来酸氯苯那敏（具有抗胆碱能作用）+盐酸伪麻黄碱,上呼吸道咳嗽综合征UACS,UACS的治疗,40,首选无镇静作用的第2代抗组胺药，如氯雷他定、阿斯米唑 鼻腔吸入激素，如丙酸倍氯米松， 每鼻孔50ug/次，1-2次/天,上呼吸道咳嗽综合征UACS,UACS的治疗-变应性鼻炎,41,抗菌药 效果不佳时加鼻吸入激素,上呼吸道咳嗽综合征UACS,UACS的治疗-急性细菌性鼻炎,42,抗菌药3周，抗G+，G-菌和厌氧菌 口服第1代抗组胺药，减充血剂 鼻吸入激素3个月 内科治疗无效时，行鼻窦引流或手术,上呼吸道咳嗽综合征UACS,UACS的治疗-慢性鼻窦炎,43,咳嗽变异性哮喘CVA,是一种特殊类型的哮
12、喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无明显喘息、气促等 症状和体征，但有气 道高反应性,44,咳嗽变异性哮喘CVA,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽是其主要特征。 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,临床表现,45,1. 慢性咳嗽常伴有夜间刺激性咳嗽 2. 支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变化率 20% 3. 支气管舒张剂，糖皮质激素治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘CVA,CVA的诊断标准,46,治疗原则与哮喘相同 多数吸入糖皮质激素加受体激动剂 少数需口服糖皮质激素，可先加用白三烯受体拮抗剂 治疗时间不少于6-8周,咳嗽变异性哮喘
13、CVA,CVA的治疗,47,变应性咳嗽（AC）,有特应性的因素，抗组胺药及糖皮质激素有效，不能诊断哮喘、EB、鼻炎 慢性咳嗽为刺激性干咳，阵发性，油烟、灰尘、冷空气、讲话诱发 肺通气功能正常，激发试验阴性,48,变应性咳嗽（AC）,皮肤过敏源测定阳性，血清总IgE或特异IgE 增高 排除CVA, EB, UACS 抗组胺药有一定效果，必要时吸入或短期（3-7d）口服糖皮质激素,49,胃食管返流性咳嗽（GERC）,因胃食管返流病（GERD）引起的慢性咳嗽 胸片正常者，GERD 可能通过刺激食管支气管反射引起咳嗽,50,胃食管返流性咳嗽（GERC）,GERD是指由胃、十二指肠内容物返流入食管引起的
14、返酸、厌食、烧心等返流症状或组织损伤，部分GERD患者无返流症状，咳嗽是唯一表现 咳嗽大多发生在日间或直立位，干咳或咳少量白色粘痰,临床表现,51,1. 慢性咳嗽，以白天为主 2. 24h食管PH监测Demeester积分12.70和/或SAP75%（判定酸返流性，但不能反映返流情况，需作食管钡餐或24小时食管内压监测） 3. 排除CVA, EB, PNDs 4. 抗返流治疗后，咳嗽明显减轻或消失 无监测食管PH条件，若高度符合GERC表现，可经验治疗,胃食管返流性咳嗽（GERC）,GERC的诊断标准,52,调整饮食与生活习惯 抑酸药 ：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或 H2受体拮抗剂（如雷尼替丁
15、） 促胃肠动力药：如多潘立酮等 如有胃、十二指肠基础病，进行相应治疗 内科治疗3月以上， 一般2-4周方显效果,胃食管返流性咳嗽（GERC）,GERC的治疗,53,慢性支气管炎 ChB,成人慢性咳嗽咳痰史，每年累积或持续超过3个月，连续2年以上，排除其他呼吸或心血管疾病所致的慢性排痰性咳嗽 咳嗽、咳痰一般晨起明显，咳白色泡沫痰或粘液痰,54,慢性支气管炎 ChB,病情稳定，突然出现排痰量增加，咳脓痰和（或）出现呼吸困难加重，为慢支急性加重 临床上很多其他疾病误诊为ChB FEV1/FVC70%诊断COPD，肺功能低下者咳嗽可能持续存在,55,减少咳嗽 最有效 的方法是戒烟，避免被动吸烟及其他环
16、境刺激因素,慢性支气管炎 ChB,慢性支气管炎的治疗,56,吸入短效受体激动剂，异丙托溴铵，口服氨茶碱或联合吸入长效受体激动剂与糖皮质激素，可改善咳嗽症状,慢性支气管炎 ChB,慢性支气管炎的治疗-稳定期患者,57,吸入支气管舒张剂（受体激动剂和/或异丙托溴铵），口服抗菌药，强的松，短期内可能有效，重症静脉用药,慢性支气管炎 ChB,慢性支气管炎的治疗-慢支急性发作,58,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎,Non-Asthmatic Eosinophilic Bronchitis, NAEB 是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，与哮喘类似,59,与哮喘不同之处：NAEB无气流受限或气道
17、高反应性 两种气道功能差别与气道壁肥大细胞浸润部位差异有关 哮喘：气道平滑肌有肥大细胞浸润 NAEB：炎症浸润（肥大细胞）仅局限气道上皮,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎,60,1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰 2. 胸部X线片正常 3. 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性， PEF日间变异率正常 4. 痰细胞学嗜酸粒细胞比例0.03 5. 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 6. 口服或吸入糖皮质激素有效,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎,NAEB的诊断标准,61,糖皮质激素等治疗对咳嗽效果良好，支气管扩张剂无效 吸入：二丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或其他等效药，每日两次，持续4周
18、以上，推荐使用干粉吸入剂 初始治疗可联合口服泼尼松，10-20mg/d，持续3-7天,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎,NAEB的治疗,62,不同患者所需剂量、疗程不同 有致敏因素或环境易感因素者，应避免接触 若不治疗，可呈短暂、间断性或持续发作,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎,NAEB的治疗,63,成人慢性咳嗽的原因与治疗,胸部X线有异常改变的有下列疾病，如右图示：,64,支气管扩张,是由于急慢性感染、炎症导致支气管壁弹力纤维和平滑肌受损，造成支气管扩张和管腔变形，主要病变在亚肺段支气管,65,支气管扩张,主要临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血，占慢性咳嗽4% 胸部X线：表现可有卷发征，怀疑支扩而胸
19、片无特征性改变可做HRCT检查，敏感性和特异性均90%,66,稳定期和急性发作期常用支气管扩张剂，如异丙托溴铵，吸入糖皮质激素 急性发作期主要治疗是使用抗菌药和促排痰药，不推荐长期口服激素作为预防手段 病变局限，顽固的患者根据情况选用外科手术治疗,支气管扩张,支气管扩张推荐治疗,67,肺肿瘤,确诊肺癌的患者中，65%有咳嗽，25%有咳痰，但肺癌仅占慢性咳嗽病因的0-2% 怀疑肺癌或有肿瘤肺转移者，应行胸片和/或胸CT,68,危险因素： 重度吸烟，新发生咳嗽症状； 咳嗽性质改变； 咯血； 被动吸烟，接触硅、氡气； COPD； 有肺癌家族史 怀疑气道肿瘤，胸片正常也应 行气管镜检查,肺肿瘤,69,
20、咽喉功能不全所致的误吸性咳嗽,咳嗽是咽喉功能不全引起误吸的重要表现（吞咽异常） 因咽喉功能可发生误吸急性脑血管意外 33%，颈椎手术 40% 进食时咳嗽提示误吸，但误吸时可无症状,70,咽喉功能不全所致的误吸性咳嗽,高危患者：进行吞咽功能评估 多学科综合诊断及治疗 有吞咽困难可进行透视，纤维内镜检查吞咽功能 意识障碍是误吸高危因素，患者意识改善前不能经口进食,71,慢性间质性肺疾病,是一类以肺间质广泛病变，不同程度的炎症浸润（淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞等），肺间质纤维化和结构破坏为特征的疾病包括特发性肺纤维化（IPF）， 肺结节病，过敏性肺炎等,72,慢性咳嗽可能是其症状或合并症之一 8
21、0%的IPF引起或合并咳嗽 这类疾病的病因尚不明确，咳嗽可能与肺感觉神经元的功能上调有关 认为间质性肺疾病是咳嗽的病因时，应排除其他原因，如UACS、哮喘、GERD等,慢性间质性肺疾病,73,肺结核或其他肺部感染性疾病所致的慢性咳嗽,74,慢性咳嗽是活动性肺结核常见的症状 不是慢性咳嗽最常见原因 结核高危患者慢性咳嗽时应考虑结核，同时除外其他原因,肺结核或其他肺部感染性疾病所致的慢性咳嗽,75,慢性咳嗽是活动性肺结核常见的症状 怀疑肺结核，应连续3次痰查抗酸杆菌，胸部X线或胸CT 一些患者仅为单纯性支气管内膜结核，主要症状为慢性咳嗽，气管镜检查是确诊的主要手段,肺结核或其他肺部感染性疾病所致的
22、慢性咳嗽,76,对于真菌病和寄生虫流行区的不明原因咳嗽患者，应作相关病原学检查,肺结核或其他肺部感染性疾病所致的慢性咳嗽,77,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽,78,咳嗽是服ACEI类降压药后如巯甲丙脯酸和依那普利等不良反应 发生率约为10%-30%，占慢性咳嗽的10%-30% 咳嗽特点是持续干咳，伴喉部刺激感,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽,79,咳嗽与服药时间长短、剂量无关 停用ACEI类药后，咳嗽缓解可确诊。一般停药4周后咳嗽减轻或消失 血管紧张素受体拮抗剂可代替ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽,80,心理性咳嗽,由于严重心理问题或有意清
23、喉引起，又称习惯性咳嗽，心因性咳嗽 典型表现为日间咳嗽，专注某件事及夜间消失，常伴有焦虑症状 心理性咳嗽的诊断是排他性诊断 治疗短期服镇咳药，暗示 可适当用抗焦虑药,81,其他原因引起的咳嗽,左心功能不全 职业、环境因素 免疫功能低下者，HIV感染者，肺孢菌、结核 鼻窦支气管综合征（SBS） 原因不明咳嗽 排除了各种原因 胸CT、气管镜正常 是否药物性咳嗽，停药试验,82,慢性咳嗽病因诊断流程1,83,慢性咳嗽病因诊断流程2,84,咳嗽的治疗,从针对病因经验性治疗入手 咳嗽常并非单一原因引起 咳嗽消失是治疗成功的标志,85,抑制咳嗽反射弧的某一环节，包括感受器、传入神经、传出神经及咳嗽中枢的任
24、何一部位，从而达到止咳作用的药物,咳嗽的治疗,药物治疗镇咳药,86,中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢 根据是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性和非依赖性镇咳药 依赖性镇咳药：为吗啡类生物碱及其衍生物，镇咳作用明显，在其他治疗无效时短暂使用，如吗啡、可待因类，适于痰量不多的剧烈咳嗽 非依赖性镇咳药：人工合成的镇咳药，如右美沙芬等,药物治疗镇咳药,咳嗽的治疗,87,口服后约20分钟起效，作用持续24小时。适用于各种原因的剧烈干咳和刺激性咳嗽，并有止痛作用，对胸膜炎干咳伴有胸痛尤为适用 抑制支气管腺体分泌，有少量痰时宜与祛痰药合用 对支气管平滑肌有轻度收缩作用，对COPD患者慎用,中枢性依赖性镇咳药
25、-可待因（Codeine）：,咳嗽的治疗,88,用法：成人，口服1530mg/次，每日3次。或磷酸可待因糖浆10ml/次，每日3次，必要时可皮下注射1530mg/次。 治疗量不良反应少见。偶有呕吐、头痛及便秘。,中枢性依赖性镇咳药-可待因（Codeine）：,咳嗽的治疗,89,作用与可待因相似，但成瘾性较弱，口服每次5-10mg/次,中枢性依赖性镇咳药-福尔可定（pholcodeine）：,咳嗽的治疗,90,（右甲吗喃，Dextromethorphan） 镇咳作用与可待因大体相等，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，无成瘾性。口服后1530分钟起效，作用维持36小时。 用法：成人口服1530mg/次
26、，每日34次。 不良反应少见，偶有头晕、食欲不振及嗳气等。孕妇忌用。,中枢性非依赖性镇咳药-右美沙芬,咳嗽的治疗,91,（咳必清，pentoxyverine） 作用强度为可待因的1/3，并有阿托品样作用和局部麻醉作用，能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器，适用于上呼吸道感染引起的急性咳嗽。青光眼及心功能不全者慎用。口服每次25mg，3次/日,中枢性非依赖性镇咳药-右美沙芬喷托维林,咳嗽的治疗,92,右腓烷（dextrophan） 右美沙芬的代谢产物，耐受性更好,中枢性非依赖性镇咳药-右腓烷,咳嗽的治疗,93,（磷酸苯哌丙烷，Benproperine） 阻断由肺胸膜的牵张感受器刺激而产生的肺迷走
27、神经反射，并具有罂粟碱样平滑肌解痉作用，兼有中枢镇咳作用。作用为可待因的2-4倍。口服后1560分钟起作用，作用维持47小时。毒性小，无抑制呼吸作用，无成瘾性，不引起便秘。,咳嗽的治疗,外周性镇咳药-苯丙哌林,94,（磷酸苯哌丙烷，Benproperine） 用法：成人口服每次20mg-40mg，每日3次。 服后偶见口干、胃部烧灼感、乏力、头晕和药疹。服时不可嚼碎，否则可引起口腔麻木。,咳嗽的治疗,外周性镇咳药-苯丙哌林,95,莫吉司坦（moguisteine） 100mg/次，3次/天,咳嗽的治疗,外周性镇咳药-莫吉司坦,96,那可丁（narcodeine）阿片所含的异喹啉类生物碱，作用与可
28、待因相当 口服每次15-30mg，每天3-4次,咳嗽的治疗,外周性镇咳药-那可丁,97,咳嗽的治疗,药 物 治 疗 - 祛 痰 药,98,能使痰液变稀，粘稠度降低，易于咳出或能加速呼吸道纤毛运动，使痰液的转运功能改善的药物，亦称粘液促动药,咳嗽的治疗,99,刺激胃粘膜感受器，通过胃-肺迷走反射，促进支气管腺体分泌增加稀化痰液，使痰易于咳出,咳嗽的治疗,恶心性祛痰药,100,氯化铵（氯化铔，Ammonium Chloride） 祛痰作用并不强，大剂量可引起恶心、呕吐及支气管痉挛。适用急、慢性支气管炎和肺部感染患者痰粘稠不易咳出者 用法：片剂0.30.6g/次，每日3次。或10溶液10ml/次，每
29、日3次，饭后服用 剂量过大可引起恶心、呕吐、胃痛等症状,咳嗽的治疗,恶心性祛痰药-氯化铵,101,含氯化铵合剂：咳停片、敌咳、非那根伤风止咳露、倍宁咳、复方咳必清糖浆等,咳嗽的治疗,恶心性祛痰药-含氯化铵合剂,102,植物药：吐根、远志、桔梗及竹沥等也属恶心反射作用为主的祛痰药，多为合剂组成成分,咳嗽的治疗,恶心性祛痰药-植物药,103,改变痰液的粘性成分，降低痰粘稠度，易于咳出 可分为粘液溶解药、粘液调节药及粘膜润滑药,咳嗽的治疗,粘痰溶解药,104,溴己新（必嗽平、溴己胺、溴苄环己胺，Bromhexine） 主要作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞的溶酶释出，从而使粘液中粘多糖降解，降低痰粘
30、稠度。其粘痰溶解作用较弱。 适用于慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张和矽肺等。,粘痰溶解药-溴己新,咳嗽的治疗,105,溴己新（必嗽平、溴己胺、溴苄环己胺，Bromhexine） 用法：816mg/次，每日3次。 偶有胃肠道症状及过敏反应。消化道溃疡、肝功能不全者患者慎用,粘痰溶解药-溴己新,咳嗽的治疗,106,（富露施、易维适、Acefylcysteine） 分子中所含巯基（SH）能使痰中糖蛋白多肽链的二硫键（-S-S-）断裂，从而减低痰的粘滞性，使痰液液化而易咳出；还能使脓性痰中的DNA纤维断裂，使脓性痰溶解；近年其抗氧化治疗作用受到重视，用于COPD及肺纤维化的治疗。,粘痰溶解药-乙酰半胱氨
31、酸,咳嗽的治疗,107,（富露施、易维适、Acefylcysteine） 适用于大量粘痰阻塞而引起的呼吸困难，如手术后、急性和慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎等引起的痰液粘稠、咳痰困难。 用法：推荐使用泡腾片，600mg/次，每日12次。 本药可降低青霉素、四环素、头孢菌素类的抗菌活性，使用时应间隔4小时，交替使用。,粘痰溶解药-乙酰半胱氨酸,咳嗽的治疗,108,直接作用支气管腺体，促使唾液粘蛋白分泌增加，减低粘液粘稠度,粘液调节剂,咳嗽的治疗,109,（羧甲半胱氨酸，化痰片，Carbocisteine） 适用于慢性支气管炎、哮喘等疾病引起的痰液粘稠，咳痰困难者。 用法：片剂，0.250
32、.75/次，每日3次。偶有轻度头晕、恶心、胃部不适、腹泻、消化道出血等。溃疡病患者慎用。,粘液调节剂-羧甲司坦,咳嗽的治疗,110,盐酸氨溴索（沐舒坦、溴环己胺醇，Ambroxol Hydrochloride） 为溴己新的衍生物。促进支气管腺体分泌增加，刺激肺泡型细胞分泌表面活性物质，使粘液理化特性正常，促进纤毛运动，使痰易于排出 用于急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、哮喘及手术前后的咳痰困难。,粘膜润滑药,咳嗽的治疗,111,用法：片剂，口服3060mg/次，每日3次。糖浆，10ml/次，每日3次。雾化吸入，1530mg/次，每日3次。静脉注射，每日1.21.6mg/Kg，分23次注射。
33、使用时可以在23分钟内缓慢推注，也可以与葡萄糖溶液、生理盐水和林格氏液一起滴注。 可有上腹不适、纳差、腹泻、皮疹。,粘膜润滑药,咳嗽的治疗,112,胸部理疗如体位引流，胸壁拍击、震动，用力呼气技术，可增加清除气道作用 神经肌肉疾病咳嗽困难者，可使用人工或机械辅助咳嗽装置，防止呼吸系统并发症,非药物性清除气道治疗,咳嗽的治疗,113,转诊条件,有可能是危及生命的疾病，如重症肺炎，哮喘，COPD急性加重，肺栓塞，伴有急性咳嗽症状，缺乏必要急救条件， 在作初步处理后应转至有抢救 条件的医疗机构,114,慢性咳嗽，怀疑咳嗽变异性哮喘，胃食管返流性咳嗽，非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎，慢性肺间质性疾病，肺结核，需要 进一步明确诊断，可转至有 相应条件的医疗单位,转诊条件,
