1、1,当 代 输血 与 血液保护 新 概 念 重庆市长寿区医院 麻醉科 刘 作 天,2,今天准备介绍的内容主要有四 个 方 面, 一、输血的历史回顾 二、输血的危害 三、减少输血的生理基础 四、减少输血的措施,3,众 所 周 知现代外科有 三大基础支柱 麻 醉 术 抗 菌 术 止血 输液 输血术我们很难想象如果离开了这三项技术外科手术如何能够开展,4,其中同种异体输血，对外科学和相关医学科学的发展，起到了极大的促进作用，作出了不可磨灭的贡献。,5,一、 输 血 的 历史回顾,6,1667年冬天，一个狂躁型精神病人被带到法国国王路医十四的著名御医Denis的面前，御医为他进行了一种自认为理想的疗法
2、向他体内输入小牛的血液，认为这种方法有镇静作用。但这个病人在二次输血后很快死亡。 这便是有记载的人类第一例输血。,7,此后，御医的输血法引起了广泛、激烈的争论。到 1670年，输血疗法终于被禁止。从此，“输血”这一概念整整沉寂了 150年。,8,到 19 世纪英国的产科医师 詹姆士（James）改进了输血技术并 提 出只能输人类的血液,9,但是，1873年，波兰医生杰萨耶斯（F.Gesellius）揭示了一个惊人的事实：半数以上的患者在接受输血后很快死亡。 因此输血的有效性和安全性再次受到质疑。,10,直到 1900年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在，输血疗法的前景才微露曙光。随后美国
3、的拉维生（ Lewisohn）试验成功了抗凝剂，从此输血疗法终于正式登上大雅之堂。Karl 也因此获得了1930的诺贝尔生理学奖。,11,可见，虽然从 Denis 御医开始首例输血到现在已有三百多年之久，但真正意义上的输血才仅有不足百年历史。,12,输血使很多原来无法进行的手术成为可能。由其是在第二次世界大战中，挽救了成千上万名伤员的生命。,13,此后，在整个二十世纪，人们对输血的认识似乎没有再次取得进展。直到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。,14,一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。而且，人们对于输血传播疾病的认识显然远远落后于这些疾病的实际传播。,15,近一、
4、二十年来，大量的回顾性和前瞻性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看法。 特别是输血在目前尚未解决的两大顽疾癌症的复发和爱滋病的传播中起到了极坏的作用。,16,二、输血的 危害！,17,1、传播 疾病,18,乙型 肝炎,19, 我国人群中乙型肝炎病毒携带者高达9%，约有 1亿人之多。 献血员虽经严格筛选，但输血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是：,20, 供血者处于急性潜伏期 或 乙肝病毒低含量携带者 不易检出 。,21,丙型 肝炎,22, 20世纪70年代发现丙型肝炎的发病率高达7 %12 %，占输血后肝炎的90 % 。 由于丙肝发病平均要在15周后才能检出HCV，故已感染丙肝的献血
5、员常被漏诊，而且还有大约15%的丙肝根本不能检出。,23,艾滋病,24,自1981年6月5日美国发病率和死亡率周刊（MM-WR)报告第一例爱滋病以来人类对AIDS已重点研究了20多年,25,爱 滋 病 但至今令人闻风丧胆的 AIDS 仍在全世界肆虐 大有使人类社会 苦心经营的大厦 摇摇欲坠之势,26,据WHO公布的最新数字,4200万,全球AIDS 的基本情况是：到2002年底全球感染人数已达 4200万尤其是1995年后每年竟以 30%的速度飙升 2002年全球死亡人数 高达 310万,27,按此速度发展在2010年 HIV 感染者将达到 骇人听闻的 1 亿 人！,28,在我们鲜花盛开的国土
6、上情况又如何呢？,29,1985年6月3日 是一个 令王爱霞教授 终身难忘的日子,30,这一天，在北京协和医院，一个美籍阿根廷人以“肺部感染”被收入外宾病房。下午入院时神志尚清，但呼吸困难进展迅速，到晚上已呈昏迷。胸片显示：除左上肺尚有少量正常肺组织外，其余全是“白肺”。,31,经与患者远在大洋彼岸的美国医生电话联系后证实其早已患 A I D S,32,1985年6月6日早晨，患者死亡。病检发现其HIV阳性并有病毒、细菌、原虫、真菌等多种感染。 这就是在中国大陆发现的,AIDS “第一号病人”,33,4,自 1985 年发现第1例以来到目前感染人数已达 104万暂列印度、泰国与柬普寨之后“屈居
7、”亚洲第 4,34,另据估计可能还有80余万未被检出如不很好控制到 2010 年可能超过 1千万！成为名副其实的AIDS超级大国！,35,性传播经血液传播母婴垂直传播是 AIDS 的三大传播途径,36,我们今天要讲的当然只是经 血 液 传 播,37,请看震惊世界的法国污血案,38,1985年8月，法国登山爱好者 耶斯.阿伯特（Yves Aupic）在攀登勃朗峰时不慎摔伤，接受了输血，两年后他被告知已成为HIV携带者。后来发现在80年代中期，大约有4000 名法国人因输血或使用血液制品而感染了 HIV。,39,！,这 就 是 震 惊 世 界 的“ 法 国 污 血 案 ” ！,40,其实在1982
8、美国已发现HIV可以经血液传播的证据，并于1984年5月要求对库血进行HIV检测。,41,1985年4月，时任法国国家输血中心主任的 梅沙尔（Michel） 到美国亚特兰大参加了爱滋病会议，得知一种加热的方法可使血液中的 HIV 灭活。,42,但他回到法国后，却因种种利益关系下令“按正常渠道用完血库中未经处理的血液”，导致了“法国污血案” 的发生。,43,1992 年法国高等法院判处 Michel 4年监禁和10万美元罚金，法国输血中心向受害者赔款 158 万美元。,44,但受害者继续上诉，致使法国社会事务部长、卫生部长及总理均受到审判。至今受害者的上诉仍在进行。,45,更令人不安的是，法国绝
9、非是世界上唯一出现HIV污染血液的国家。由于血液污染，1988-1990 两年间，罗马尼亚儿童HIV阳性率达到30/百万。,46,另据加拿大渥太华公民报最近披露，美国曾向加拿大出口监狱囚犯的血，致使6500人因此感染HIV！,47,据国外报道， 经输血或血液制品 传播爱滋病的发病率为 1/60000 1 /100000。,48,仅1994年统计 全世界在15年中经输血或血液制品感染爱滋病毒 的达60 万人之多 占 HIV 感染总数的15%,49,我国的情况又如何呢？,50,中新网4月11日消息，据卫生部最新统计显示，血液传播是目前我国艾滋病最主要的传播途径。 占72.6%；经性接触途径感染占8
10、.4%；母婴传播感染为0.3%，还有18.7%的传播途径不祥。,51,与他人共用注射器吸毒是血液传播的主要途径之一。 另一个重要途径就是卖血与输血和使用血液制品。,52,我国去年的统计经采血感染HIV者占总感染人数的9.7 %也就是说有9万7千人之多！,53, 这实在是一组 十分惊人的数据！ 这实在是一个 十分可怕的事实！,54,河北武安市邑城镇农民王为军之妻靳双英于1997年8月1日在沙河市康泰医院生下一女婴，8月4日输血400 ml。产后不久出现双乳肿痛、口腔溃疡等症状，1999年4月经北京地坛医院确诊为艾滋病，同年5月16日死亡。,55,一月后，其女儿也被确诊为艾滋病。于是王为军怀疑是输
11、血有问题。 经有关部门调查，康泰医院所输的血液是违反规定私采的血，在采血前未对献血员进行健康体检。,56,2000年8月王为军将康泰医院告上法庭。并蓄发明志，不赢官司，誓不剪发。,57,经邢台市中级人民法院三次开庭审理。判决康泰医院赔赏王为军36.2万元。原、被告均不服，两次提起上诉。河北省高级人民法院公开审理了此案，于2004年4月29日作出终审判决，维持原判。,58,王为军蓄发5年，终赢官司，2004年5月14日，他终于剪下长发，在爱妻坟前焚化，以奠其冤魂。,59,20世纪90年代初期在中国内地开始的非法采血，在河南等省造成了艾滋病大面积扩散，感染人群数以万计。而这些收集起来的鲜血，直接流
12、入了医院、流入了生产血制品的工业流水线。,60,时至今日，这种现象在我国仍非罕见。据中央电视台2004年3月20日焦点访谈披露，广东德庆县红十字会血浆站在该县卫生局的默许下，公开非法跨地区采血浆，非法卖血浆者涉及湖南、湖北、广西等省。,61,这些人既未经过严格体检，又未按规定15天以上采一次，很多人35天卖一次，有的甚至一天卖两次！毫无疑问，这给他们的身体健康、血液制品的质量及艾滋病等严重疾病的传播造成极大的隐患。,62,据最近报道，德庆县上至县长，下至卫生局长等等均受到了应有的处分。虽然如此，也难以挽回他们给艾滋病传播所造成的燎原之势！,63,河南省现已有艾滋病患者3.5万人，分布在豫东南1
13、3个国家级和省级贫困县的38个村庄。,64,那么经过正规程序采集的血液是否就百分之百的保险呢,65,年仅7岁的小飞2002年6月开始出现皮疹、头晕眼花等症状，2003年9月被确诊为艾滋病，后被确定为是在北京某大医院作腭裂修补术时输血所致。其父向医院索赔86万元。,66,2002年初，河南开封县一位妇女被确诊为艾滋病，最终确认是1995年1月因宫外孕手术在开封第二人民医院输血所致。她向医院索赔49万元。今年初，开封人民法院一审判决医院赔赏10万元。,67,另据今日说法披露：家住郑州的晶晶今年8岁，1996年1月6日，出生40天的晶晶因急性肺炎在郑州儿童医院住院时因输血感染艾滋病。 她当时所输之血
14、的提供者是：河南省红十字血液中心 郑州市中级人民法院一审判决血液中心赔赏晶晶67万5千元。,68,？,按理说，正规医院所用血液，献血员都经过严格的体检，为何还会出现这种现象？,69,这就是所谓“窗口期”在作怪！,病魔潜伏在体内蠢蠢欲动,70,因 HIV 感染后要数周到数月才能在血中检出抗体，故献血员在感染后很可能被漏诊 。这段既已感染却又不能检出的时期，称之为“窗口期”。过去认为HIV的“窗口期”为10周，2003年报道缩短为4周。,71,可喜的是，中国政府现在非常重视这一问题近年来采取了一系列强有力的措施。,72,国务院副总理、卫生部部长吴仪在2004年4月6日召开的全国艾滋病防治工作会议上
15、的讲话指出：血源性传播是最具危险的艾滋病传播途径。为了彻底杜绝因采供血传播艾滋病，必须进一步加强血站建设和规范血站管理,73,虽然经过我国政府各级部门的不懈努力，目前经采供血的传播途径已基本得到控制。但是，我们仍不能掉以轻心。因为，就连美国这样血源筛选最严格的国家，每年都有几百份 HIV 感染的血液进入血库！,74,其它经输血可传染的疾病还有 巨细胞病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒1型、丁型肝炎、疟疾、丝虫病、黑热病、锥虫病、弓形体病、贝氏虫病、梅毒、 等 等。,75,2. 抑制免疫功能,76, 1993年阿佩斯（Opelz）等发现，在肾移植前输血可降低排异反应，提高移植肾的成活率 以后的大量工
16、作发现，输血特别是多次输血，可广泛降低各种抗原的免疫应答，使受血者产生全面的免疫抑制，对移植器官成活、肿瘤复发、术后感染等均有很大影响。,77,肿瘤复发,78,头颈部肿瘤 复发率（%）,输 血 组 未输血组 69 19 其中输血组 5 年随访生存率明显降低。,79, 乳腺癌 5年生存率（%）,输 血 组 未输血组 51 65 有腋下淋巴结转移者 死亡率随输血量的增多而增高。,80,肺癌 5年生存率（%）,输血组 未输血组 151例分析 27 44 106例分析 62 76 另有352例非小细胞癌分析，输血两次以上者复发率增加，存活期缩短。,81, 大肠癌 5年生存率（%）,输血组 未输血组 5
17、1 84,82,另一组 197 例乙状结肠癌病人 1 年内死亡率 输血组 未输血组 43 9 而且输血者复发时间提前， 输血越多，预后越差。,83,前列腺癌 5年复发率（%）,输血组 未输血组 54 31 其中输全血者复发率最高,84,宫颈癌 复发率（%）,输血1000ml 1000ml 未输血 22.4 14 12.8 如术后放疗，使免疫机能更为低下， 更增加输血者的复发率。,85,胃癌,据 231 例统计分析，输血组 的 5 年存活率明显低于未输血组，而且各年的存活率均低于未输血组。,86,术后 感染,87,手术后各种途径均可引起感染。而输血所致的免疫抑制，使术后感染和病死率增加。,88,
18、在一组直肠癌手术后的观察中，发现术后感染与输血呈正相关，并呈量效关系。 另一组196例胃癌术后，平均输血4.2单位的病人有36.2%发生感染；而未感染者平均输血只有2.7单位。,89,据国外统计 围术期感染的比例为： 输血者 未输血者 25 % 4 %,90,器官 移植,多次输血虽可使移植器官的存活率增加，但自从1978年有了抑制排斥药环孢菌素A等后，已不再强调 用输血来抑制免疫，因相比之下，冒传染肝炎和爱滋病的风险，实在是得不偿失。,91,3.其 它,其 它 危 害 如： 血型不合 血液污染 过 敏 凝血紊乱 等等 更是众所周知。,92,据医学论坛报2002年10月24日报道，给危重病人输血
19、，不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。,93,比利时一项在 ICU中的 研究表明 器官功能障碍程度相同的病人 输血组28天病死率为 22.7 % 而未输血组只有17.1 %,94,既然输血有如此之多的危害，那么尽可能的减少输血，是不是保护血液的最好措施？,95,因 此 从多方面想方设法 减少输血 已成为医务工作者当前的 一个重要课题！,96,三、减少输血的,生理基础,97,血液 稀释 是目前减少输血 或不输血的一个重要方法,98,虽然手术中红细胞的丢失使血氧载体减少 但是机体可通过一系列的生理代赏机制 改善组织氧合 因而 有限度的血液稀释 不仅没有危害 反而有良好的作用,99,1、 增加
20、组织 的 氧合作用,100,血粘度降低,全血粘度与红细胞压积呈指数相关，压积增高粘度成倍增高。所以，血液稀释后，血粘度降低，使组织获得更好的氧供。,101,外周血管阻力降低,血液稀释后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均匀，有利于组织对氧的摄取和利用。,102,增加心排血量,血液稀释后虽然单位血容量中因血红蛋白减少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧输送量反而有所增加。,103,氧离解曲线右移,血液稀释后氧离解曲线右移，氧离子更容易从血红蛋白中释放，使组织得到更多的氧供。,104,2. 机体有代赏 血浆蛋白下降的能力,105,血液稀释后虽然血浆蛋白下
21、降但 可 通 过 肝脏加速蛋白合成 减少蛋白分解 血管外蛋白转移入血管内 以及补给胶体溶液 来维持正常的血浆胶体渗透压。,106,3、 不明显 影响凝血功能,107,只要红细胞压积不低于25 %，术前无凝血障碍及肝功不良者，血液稀释不会对凝血功能产生明显影响。 经研究，目前用于血液稀释的新一代明胶液体，大量输入也不会对凝血系统产生明显影响。,108,4、对各重要器官的 影响,109,只要红细胞压积不低于25 %，由于血液稀释后血流改变，对心脑、肾、肺等循环均有一定的良性作用。,110,四、 减少输血的 措施,111,让我们先来看一看国外的输血情况,112,自80年代后，美国、日本等发达国 家都
22、极力推荐自体输血。 在美国，自体输血预定要达到总输 血量的80 %90 %。 在日本，术前自体备血800-1200ml 的病例已达到86 %90 %。 在澳大利亚也达到了60 %。,113,再来看看我国的情况,114,据1996年统计，我国临床同种异体输血量正以每年10 %的速度递增，单是北京市一年的用血量就高达 30 吨！ 另一方面，血源供应越来越紧张，因输血引起的医疗纠纷也越来越多！,115,另据国外报道，择期手术中输血的病人有25 %是不必要的。而在我国，这个数字高达 50 %！,116,从以上对比不难看出，在纠正输血问题的偏见方面，我们还真可谓 任重而道远 不过好在以北京阜外医院为首的
23、一批大医院，已经在这方面给我们开了一个好头。,117,作为心血管病专科医院的阜外医院，已有50 %的病人在围术期不输血及血液制品，平均每例手术输血量已降到了400 ml以下。,118,另据信息时报2004年5月24日报道： 暨南大学华侨医院日前收治了一中年外籍人士，由于病情需要，他必须做肾移植手术。但这位外籍人士家族对血统的纯洁性十分看重，全家人一致表示：宁可死在手术台上，也绝不输一滴别人的血！,119,一般手术前，医院都会请患者家属签一份输血同意书。但其家属不但不签输血同意书，反而要求医生签下保证书，保证无论在手术中遇到什么情况，都绝不为他输血。,120,在手术和麻醉医生的共同努力下，这位外
24、籍人士在手术中出血量还不到100毫升。 由于一直重视节约用血，目前该院九成以上手术都无须输血，甚至巨大肝肿瘤、髋关节置换、直肠癌等手术都几乎不用输血。,121,目前减少输血的措施虽然有很多种， 但归结起来不外乎四大类：, 减 少 出 血 血 液 稀 释 自 体 输 血 成 分 输 血,122,1、,减少出血,123,经典的减少出血的措施不外乎有两条：,彻底止血：除要求手术操作熟练精细外，目前最常用的方法就是使用电凝止血（包括激光刀、氩气刀等）。,124,控制性降压：一些较大的手术，在严密监控下行控制性降压，可使术野出血减少到最低限度。,125,骨盆和骶尾部肿瘤手术，常出血凶猛而难以控制，近年来
25、国内外报道，在直视下腹主动脉阻断法可明显减少出血。,126,四川大学华西医院更于2003年报道了经股动脉置入球囊导管阻断腹主动脉，取的了更好的效果。,127,2、血 液 稀 释,128,术中血液稀释是最常用的一种方法,又可分为 急性等容血液稀释（ANH）与 急性超容血液稀释（AHH）,129,急性等容血液稀释（ANH）顾名思义，即出多少输多少。 对于术前血常规检查正常的病人来说 术中失血量 20% 红细胞 40% 红细胞普通冰冻血浆 60% 红细胞新鲜冰冻血浆 75% 同上血小板或新鲜全血,184,全血与红细胞血浆有何区别？关键的区别在于保存条件的不同！,185,红细胞 4。C血小板 22。C
26、凝血因子 20。C,186,由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板何凝血因子。,187,现认为，是否进行成分输血是反映一个人医院与医生水平高低的标志之一。,188,按国家要求，成分输血比例应达到三级医院 70三特医院 85目前欧美 94我国三医大与301 95,189,值得高兴的是，2003年底，长寿区安全工作会与无偿献血工作会已把输血安全与成分输血提上了议事日程，要求献血要保证质量，用血保证安全，提倡成分输血，成分输血在今年要达到50%。,190,五.输血指征,191,传统的输血指征是：Hb100g/L或Hct30%。然而随着近年来对用血安全的关注，已进行了重西新评估，发现若仅就血液的
27、载氧能力而言，即使Hct等于20%，依然能保持正常。,192,所以卫生部2000年输血指南如下,193,内 科 病 人：慢性贫血及缺氧，Hb60g/L或Hct20%时输红细胞;内科急性出血或有出血性休克，Hb60g/L或Hct22%时可考虑输全血；,194,手术及创伤病人：1. Hb100g/L不必输血；2. Hb70g/L输浓缩红细胞；3. Hb70-100g/L之间时，根据病人的代赏能力、一般情况和脏器病变情况决定是否输血。,195,ASA输血指南：1. Hb100g/L不必输血；2. Hb60g/L可输血；3. Hb60-100g/L之间时，根据病人 具体情况而定。,196,为防止临床上
28、不恰当的输血，美国一些医院还制定了行之有效的制度，如设立输血委员会，审查手术中输血病人术后的确Hct，如超过33%，则麻醉科医生必须说明输血的原因，然后由输血委员会评估其输血是否恰当。,197,六、 小 结医 学 界已向输血亮起了,红 灯,198,本文介绍了目前认识到的输血的危害指出凡可输可不输血者最好不输对手术病人，应尽可能采取认真止血、 血液稀释、自体输血等办法必须输异体血时，亦应尽可能采取成分输血,199,总之，最好的作法是： 只有千方百计减少输血 才能将输血的 危害 减到最低,200,25%,当 然一个最重要的界限就是 Hct 不低于 25 % ！,201,我们每一个医务人员，都责无旁贷的是安全输血与成分输血的执行者和宣传者！,202,七. 展 望,203,目前的血液代用品与血液的根本区别在于能否载氧，因此这也是当前研究的重点。科学家们进行了大量的研究，并取得了一定成果。,204,全氟碳乳剂：是一种具有载氧功能的人造血，已研究多年，主要因其选择性的被网状内皮系统摄取，可造成肝脾肿大，而限制了临床使用。,205,无基质血红蛋白（SFHS）：是一种通过直接溶解来携氧的的物质。用过期的血液来制造，去除了基质磷脂，是一种非细胞携氧物质。经过几十年的努力，已用于动物实验。,
