1、0-6 岁儿童体格与智能发育检查记录表姓名 性别 民族 测查日期 年 月 日 身长 体重 住址 出生日期 年 月 日 头围 囟门 父亲 文化程度 职业 实足年龄 年 月 日 牙齿 备注 母亲 文化程度 职业 体格评价： 智能评价： 项 目 1 2 3 4 5 6精细运动 1.握持反射 7. 握持拨浪鼓 2-3 秒 12.握手玩 13.握持拨浪鼓 30 秒 19.摇拨浪鼓 26.抓住近处玩具 31.耙弄积木 认知能力 2.铃声反应 3.跟视红球过中线 8. 注意大玩具 14.跟视红球 180 20.注视小丸 21.寻找声源 27.注视第二块积木 32.寻找红球 33.拿二块积木 语言能力 4.自
2、发喉音 9. 发元音 15.逗笑 22.高声叫 28.咿呀作声 34.呼名转头 社交行为 5.跟视行人 10.逗引反应 16.自发微笑 23.认熟人 29.见食物兴奋 35.自喂饼干 36.躲猫猫 粗大运动 6.拉腕坐起 11.俯卧抬头离床面 17.俯卧抬头 45 18.抱起竖头 24.俯卧抬头 90 25.扶掖站立 30.拉坐 37.仰卧翻身 项 目 7 8 9 10 11 12精细运动 38.耙弄小丸 39.抓取第二块积木 45.拇它指捏小丸 46.试图取第三块积木 52.拇食指捏小丸 58.拇食指捏小丸熟练 65.寻找积木 73.试投小丸 认知能力 40.够玩具 41.积木换手 47.用
3、手追逐玩具 48.有意识摇铃 53.杯中取积木 54.对敲积木 59.取杯下积木 60.寻找盒内硬币 66.积木放杯中 67.推玩具车 74.盖瓶盖 语言能力 42.无意识大、妈音 49.模仿发音 55.欢迎再见 61.模仿语音 68.发单字音 75.主动叫爸妈 社交行为 43.镜像反应 50.懂得表情 56.表示不要 62.懂事物名称 69.懂得“不” 70.模仿拍娃娃 76.配合穿衣 粗大运动 44.独坐自如 51.扶物站立 57.爬行 63.拉栏站起 64.扶栏行走 71.蹲下取物 72.独站片刻 77.独站稳 78.牵一手可走 项 目 15 18 21 24 27 30精细运动 79.
4、自发乱涂 80.搭 2 层塔 87.模仿画线 88.搭 4 层塔 94. 搭 8 层塔 101.翻书 3 页 107.模仿画垂直线 114.模仿搭桥 认知能力 81.倒小丸 82.盖严瓶盖 89.正放圆形 95. 倒放圆形 102.正放样式版 108.知道大小 109.倒放样式版 115.知道 1 与许多 116.识别红色 语言能力 83.识眼耳鼻手 84.说 3-5 个字 90.做 3 件事（积木）91.说十个字 96. 会简单问题 97. 说句子 3-5 字 103.说儿歌 104.自发提问题 110.会说句子 8-10 字 117.识图 10 张 社交行为 85.会脱袜子 92.自控大小
5、便 98. 表示需要 105.说用途 111.会脱单衣裤 112.有是非观 118.倒水不洒 粗大运动 86.独走自如 93.过肩扔球 99. 扶栏上楼 100.脚尖走 106.双足跳 113.独自上楼 119.独脚站 2 秒 项 目 33 36 42 48 54 60精细运动 120.模仿画圆 121.搭十层塔 128.模仿折纸 129.模仿画十字 136.模仿画正方形 143.画人像 3 个部位 149.夹起花生米 155.画人像 7 个部位 认知能力 122.知道里外 130.认识颜色 2 种 131.懂得“2” 137.懂得“5” 138.认识形状 144.拼图形 145.图画缺项 2
6、 幅 150.认识颜色 4 种 151.拼椭圆形 156.图画缺项 5 幅 157.不合理图画（鸡）语言能力 123.知道性别 124.做三事（桌铃椅）132.理解冷累饿 133.识图 14 张 139.说反义词 2 个 146.说反义词 4 个 152.理解衣钟眼用途 158.图片识数 159.圆形的东西 2 个 社交行为 125.穿鞋 126.解扣子 134.扣扣子 140.会穿上衣 147.洗手的道理 153.知道手指数 160.物品原料 粗大运动 127.立定跳远 135.独脚站立 5 秒 141.交替上楼 142.独足跳 148.直线前进 154.独脚站立 10 秒 161.抓住蹦跳
7、的球 项 目 66 72 78 84精细运动 162.画人像 10 个部位 169.书写名字 177.译码 184.捆筷子 185.描绘 6 边形 认知能力 163.知道左右 164.简单计算 170.拼人形板 171.不合理图画（雨）178.图画缺项（牛兔）186.数字类比 187.计算 语言能力 165.知道“姓” 166.知道事理 172.知道四季 173.无脚动物 179.肉从哪里来 180.面包原料 188.寄信 189.衣服 社交行为 167.知道住址 174.拣到钱包 175.过马路 181.一元钱 182.倒数数 190.儿童节 191.一年 粗大运动 168.直线后退 176.拍球 2 个 183.拍球 5 个 192.拍球 10 个
