1、上海市宝山社区卫生服务中心康复医学科生存质量测定量表简表姓名 性别 年龄 床号 门诊住院号 治疗号 电话医生签名 年 月 日评测内容 月 日请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案1(G1) 您怎样评价您的生存质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2(G4) 您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3(F1.4) 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=有妨碍(一般) 4=比较碍 5=极妨碍 4(F11.3) 您需要依靠医
2、疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=需要(一般) 4=比较需要 5=极需要5(F4.1) 您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=有乐趣(一般) 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6(F24.2) 您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=有意义(一般) 4=比较有意义 5=极有意义7(F5.3) 您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=能(一般) 4=比较能 5=极能8(F16.1) 日常生活中您感觉安全吗 ?1=根本不安全 2=很少安全 3=安全(一般) 4=比较安全 5=极安全9(F22.1) 您的生活环境对健康好吗？1=根本不
3、好 2=很少好 3=好(一般) 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能10(F2.1) 您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=有精力(一般) 4=多数有精力 5=完全有精力11(F7.1) 您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过的去 3=过得去(一般) 4=多数过得去 5=完全过得去12(F18.1)您的钱够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=够用(一般) 4=多数够用 5=完全够用13(F20.1) 在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=齐备(一般) 4=多数齐备 5=完全齐备14(F21
4、.1) 您有机会进行休闲活动吗 ?1=根本没机会 2=很少有机会 3=有机会(一般) 4=多数有机会 5=完全有机会15(F9.1) 您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16(F3.3) 您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17(F10.3) 您对自己做日常生活的事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意
5、 4=满意 5=很满意19(F6.3) 您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20(F13.3) 您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21(F15.3) 您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22(F14.4) 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23(F17.3) 您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意
6、24(F19.3) 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25(F23.3) 您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26(F8.1) 您有消极感觉吗？ (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁 )1=没有消极感受 2=偶尔有消极感受 3=时有时无 4=经常有消极感受 5=总是有消感受此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不影响 2=很少影响 3=影响(一般) 4=有比较大影响 5=有极大影响102您的食欲怎么样？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好103如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围 环境等方面)给自己的生存质量打一个总分 您打多少分？(满分为 100 分) 分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？ 是 否您花了多长时间填完这份调查表 ( )分钟
