1、南 方 县 北 方 镇 人 民 医 院 入 院 病 人 沟 通 表 床 号 : 暨 住 院 通 知 单 住 院 号 ： 患者: 性别: 年龄： 岁月 职业: 住址：主诉：病人家属（监护人）：与患者关系： 联系电话： 主要阳性体征：T，WtKg， BP/mmHg, 。初步诊断：.病情：一般、重病、危重、急、重症。 诊疗计划：建议住院治疗，入院后将完善各项相关检查以及各种治疗方案。相关检查及治疗如下：检 查 项 目 检 查 说 明 初 步 治 疗 方 案三大常规（血 21 项、尿常规、大便常规）肝功能、肾功能电解质血检 4 项、乙肝两对半胸片ECG肝胆胰脾肾及输尿管 B 超这些检查项目作为住 院
2、常 规 检 查 ， 凡 是入 住我院的留医病人都要求做这些常规检查。根据病情，还需要做以下检查，征求您的意见：同意（t）/不同意（B）凝血 4 项血糖ASO、RF、ESR相关部位的 B 超检查（如：体表肿物 B 超等）相关部位的 X 线检查其他：治疗措施：抗炎、消炎药物治疗；退热、抗病毒、化痰止咳药物治疗；制酸、保护胃黏膜等治疗；营养心肌，改善心肌缺血等治疗；强心、利尿等治疗；改善微循环，调整血压等药物治疗；营养脑细胞、降颅压等治疗；手法复位，石膏/夹板外固定术，以及使用药物促进骨愈合治疗；消肿止痛，活血化瘀药物治疗；施行手术治疗；各种对症支持治疗。其他：注意相关事项： 住 院 时 需 要 您
3、 预 交 一 定 的 住 院 押 金 （ 300 500 元 押 金 ， 或 者 更 多 ）； 入 院治 疗 后 ， 病 情 有 可 能 未 能 得 到 好 转 ， 或 好 转 延 缓 ， 或 继 续 加 重 恶 化 等 不 良 后 果 ； 必 要 时 ， 我 们 将请 上 级 医 院 医 师 或 专 家 会 诊 ， 或 给 您 转 院 诊 疗 。我 通 过 医 师 的 详 细 告 知 ， 已 理 解 以 上 的 所 有 内 容 ， 认 识 到 住 院 治 疗 本 病 的 必 要 性 ， 以 及不 及 时 治 疗 本 病 的 严 重 性 和 本 病 在 治 疗 中 还 可 能 出 现 的 不
4、良 后 果 ， 并同 意 接 受 隘 洞 镇 卫 生 院 医 生 给我 治 疗 时 采 取 的 各 项 检 查 及 治 疗 措 施 。患者或患者家属不同意住院签字（或按手印）： 患者同意签字（或按手印）：患者家属代表/监护人同意签字：与患者关系: (夫 妻 、 父 子 、 父 女 、 母 子 、 母 女 、 姐 弟 、 姐妹 、 兄 妹 、 其 他)。医师签字： 20年月日午时分备注：1、敬请您记住您所在的床号，以便查找核对；2.如果您是公费医疗保险或学生保险的患者，需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明；3.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，并在规定时间内返回病房；4.您在住院期间，每天早上的 8:009:00 是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，若早上查房时间，您不在病房，过后请您自行到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名及阐述您的病情等，方能开药打针。住院病人预交押金情况：收据单预 日 期 预交金额（单位:元） 收款人夹在农合本 患者或患者家属自带 备注交 金 额 信 息
