1、,第三十五章 腹 外 疝,温州医科大学 附属第一医院腔镜外科 陈祥建,目 的 要 求,1、了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。 2、熟悉腹股沟区的解剖，包括腹股沟管，直疝三角和股管等部位 3、掌握腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点 4、熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则 5、了解股疝的概念、鉴别诊断及手术修补原则 6、了解嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原 则。,第一节 概论,概念 病因 病理解剖 临床类型,一、概念(Definition),疝（hernia）:体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 脏器或组织 突出(protrusion)腹外疝 （outwa
2、rd abdominal hernia)注意:连同腹膜壁层（peritoneal-lined sac）向体表突出，借此与内脏脱出鉴别。 3. 腹内疝 腹内缺损或孔隙,薄弱（weakness）,缺损（defect）,二、病因(Cause),内因：腹壁强度降低（weakness）组织、血管穿过部位: 精索穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环 腹白线: 发育不全手术切口愈合不良外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩 外因：腹内压增高（risk factors）慢性便秘、排尿困难、长期咳嗽、腹水等。,三、病理解剖(Anatomy),疝囊：壁层腹膜的憩室样突出构成（疝囊颈、疝囊体
3、）疝囊颈是疝环所在的部位，又称疝门，即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名依据 疝环 疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最多，其他如大网膜等。 疝外被盖：疝囊以外的组织。,典型疝的构成,四、临床类型（Clinical type）,1. 易复性疝(reducible hernia)： 可复性 2. 难复性疝(irreducible hernia)： 3. 嵌顿性疝(incarcerated hernia) 4. 绞窄性疝(strangulated hernia) 5. 特殊类型(unusual hernia),难复性疝(irreducible hernia),概念：疝内容
4、不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者 长期疝：疝内容物如大网膜等与囊颈有粘连 巨大疝：病程长、腹壁缺损大、内容物较多，丧失抵挡。 滑动性疝(sliding hernia)：腹内脏器构成了疝囊壁的一部分（盲肠、乙状结肠或膀胱 ）,嵌顿性疝(incarcerated hernia ),嵌顿的原因:(1)疝门小 (2)腹内压突然嵌顿的结果:(1)静脉回流 (2)动脉血供正常临床表现: (1)肿块突然增大，不能回纳(2)局部疼痛明显 (3)肠梗阻症状,绞窄性疝(strangulated hernia),定义：嵌顿未及时解除，动脉血供障碍嵌顿与绞窄的识别：关键是判断肠管的生机 ，根据色泽、
5、蠕动、弹性和系膜血管博动来判断 临床表现：嵌顿性疝症状+全身中毒症状,特殊类型(unusual hernia),Richter,s hernia: (1) 对系膜缘的部分肠壁突出(2)临床表现差异大(3)肠腔并未完全梗阻 （4）又称为肠管壁疝 Littre,s hernia: (1)Meckel diverticulum(2)难诊断 W型嵌顿（逆行性嵌顿疝）：须警惕 儿童的疝：因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。,肠管壁疝（Richter疝）,Littre疝,逆行性嵌顿性疝W形疝，Maydl疝,第二节 腹股沟疝（groin hernia）,分类(classifcation) 腹股沟区解
6、剖(anatomic considerations) 病因(causes) 临床表现和诊断(clinical findings and diagnosis) 鉴别诊断(differentiated diagnosis) 治疗（therapy）,一、分类 (classifcation),腹股沟疝：指发生在腹股沟区的腹外疝。男女比约为15：1，右比左多见 腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia):最多见，约占全部腹外疝的7590，或占腹股沟疝的85一95从内环经腹股沟管突出，可进入阴囊 腹股沟直疝 (direct inguinal hernia):年老人多见，从直疝三角突出
7、,腹股沟斜疝和直疝的突出位置,二、腹股沟区解剖(anatomy),腹股沟区解剖层次腹股沟管直疝三角,腹股沟区解剖层次,皮肤、皮下组织及浅筋膜 腹外斜肌：腹外斜肌腱膜三条韧带（腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带）二条神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经 ）浅环（即外环、皮下环） 腹内斜肌及腹横肌：弓状下缘、联合肌腱 腹横筋膜：髂耻束、凹间韧带、深环（内环） 腹膜前间隙及壁层腹膜,腹 股 沟管(1),腹股沟管 位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙 长度为45cm，以内环为起点，腹股沟管的走向 二环四壁： 内容物：女性为子宫圆韧带，男性为精索通过,腹 股 沟
8、 管(2),二环四壁：内口即深环 外口即浅环前壁：有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧13部分尚有腹内斜肌覆盖后壁：腹横筋膜和腹膜，其内侧13尚有腹 股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带,直疝三角(Hesselbach 三角),三边：腹壁下动脉腹直肌外侧缘腹股沟韧带,三、病因(causes),先天性(斜疝)：睾丸下降时鞘状突闭合延迟 或障碍有关（右侧多见）。后天性(斜、直疝)：腹横筋膜薄弱腹内斜肌及腹横肌发育不全。,四、临床表现和诊断,易复性疝(reducible hernia)：可复性腹股沟肿块,外环扩大,咳嗽冲击感,内环压迫试验阳性。 2。 难复性疝(irre
9、ducible hernia)：胀痛稍重、难复性肿块。滑动性斜疝 嵌顿性疝(incarcerated hernia ) ：绞窄性疝(strangulated hernia): 嵌顿性疝症状加重+全身中毒症状,临床表现和诊断(2),嵌顿性疝(incarcerated hernia ) ：(1)肿块突然增大，不能回纳。 (2)局部疼痛明显，压痛(3)急性机械性肠梗阻症状（肠管壁疝嵌顿时无）,腹 股 沟 直 疝,直立时，腹股沟内侧端、耻骨结节外上方一半球型肿块，无疼痛等症状 平卧位自行消失 不进入阴囊，极少嵌顿 疝内容物常为小肠或大网膜 膀胱有时可进入疝囊滑动性疝，手术注意,五、鉴别诊断(diffe
10、rentiated diagnosis),斜疝 直疝 发病年龄 儿童、青壮年 老年 突出途径 腹股沟管 直疝三角 疝块外形 椭圆或梨形，有蒂 半球形、基宽 内环压迫试验 阳性 阴性 精索与疝囊的关系 精素在疝囊后方 前外方 囊颈与腹壁下A的关系 外侧 内侧 嵌顿机会 较 多 少见,鉴别诊断(differentiated diagnosis),鞘膜积液：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积 液、交通性鞘膜积液。隐睾：睾丸缺如。急性肠梗阻：均应检查腹股沟区。,六、治疗,原则上除少数特殊情况外腹股沟疝均应尽早手术治疗 非手术治疗:(1)一岁以下的婴幼儿。(2) 年老、严重疾病。 手术治疗: (1)传统的疝修补术
11、(2)无张力疝修补术(3)腹腔镜疝修补术 嵌顿性和绞窄性疝的处理,传统的疝修补术,疝囊的高位结扎：高位（显露腹膜外脂肪）适合于婴幼儿斜疝、绞窄性疝（局部感染重） 加强腹股沟管壁：前壁 Furguson：仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例后壁 Bassini （在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 ） Halsted（精索移至腹壁皮下层 ）Mcvay（精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上）Shouldice（修补腹横筋膜+ Bassini）,腹股沟疝的手术治疗,高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，
12、仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。,传统的疝修补术：存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点 无张力疝修补术：用修补材料（合成纤维网）加强薄弱区 优点：易于获得，应用方便，不需要在病人身上另作切口(如利用自体组织作疝修补)，术后手术部位疼痛较轻缺点：价格较贵 ,对材料要求较高,逐步普及 腹腔镜疝修补术： 需要专门训练的外科医生，临床较少应用。,传统的疝与无张力疝修补术优缺点,腹腔镜腹股疝修补术主要术式 内环口关闭 内环口成形 腹腔内贴补法 腹腔外修补术 经腹腔腹膜外修补术 优点：痛苦小，恢复快，可同时处理双侧疝 缺点：复发
13、率较高（7-22%），腹壁穿剌、气 腹的并发症,无张力修补术的优点,无张力疝修补术 Lichtenstein 1986年提出新概念 修补材料合成纤维网：涤纶网、聚四氟乙烯网、尼龙网、聚丙烯丝网（Marlex） 优点：易获得，应用方便，节省时间，术后疼痛轻，复发率低，总复发率0.5%，伤口感染率0.6%,两种常见的张力性疝修补方法,疝修补术 Ferguson法：将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。 Bassini法：在精索后方将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。,腹股沟疝的无张力修补,Lichtenstein repair 用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢
14、缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，不适合较大的疝囊。,腹股沟疝的无张力修补,PHS疝修补下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein repair ，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。,嵌顿性和绞窄性疝的处理,处理原则：嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位 手法复位适应症： 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺 激征者。 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,手法复位注意事项,复位后还需严密观察腹部情况，有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有应尽早手术
15、探查 嵌顿性疝复位后，大部分病人迟早仍需手术修补 严格掌握手法复位指征除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗,嵌顿性和绞窄性疝的处理,两者的识别关键是判断肠管的生机 对可疑的可采用湿敷、普鲁卡因封闭等方法 如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将可疑的肠管外置。绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。,嵌顿性和绞窄性疝的处理,注意事项:(1)要警惕W型嵌顿(2) 对可疑的尽量切除(3)术前或术中已回纳的应仔细探查(4)绞窄性疝,局部感染重的不应做修补术。,复发
16、性腹股沟疝,腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股沟疝(简称复发疝)(1)真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再次发生疝(2)遗留疝：初次疝手术时，由于伴发疝较小而未发现，成为遗留的疝。 ,复发性腹股沟疝（2）,(3)新发疝：手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。 遗留疝和新发疝：又称假性复发疝。 在临床实际工作中，再次手术前有时很难确定复发疝的类型,股 疝 (femoral hernla),股疝的概念：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝 股疝的发病率约占腹外疝的3一5 多见于40岁以上妇女 女性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙
17、韧带较薄弱，以至股管上口宽大松弛故而易发病。 妊娠是腹内压增高的主要原因。,股 疝 (femoral hernla),股管解剖概要 一个狭长的漏斗形间隙，长约115cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。 股管有上下两口。上口称股环其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。下口为卵圆窝。,股疝临床表现,腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60 股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝 疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失，咳嗽冲击感也不明显。,股疝临床表现（2）,易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易
18、疏忽一部分病人感到患处胀痛，并有可复性肿块股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴有较明显的急性肠梗阻,股疝鉴别诊断(1),1腹股沟斜疝：斜疝位于腹股沟韧带的上内方，股疝 则位于腹股沟韧带的下外方；用手指探查外环是否扩大 2脂肪瘤：脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大; 股疝基底是固定而不能被推动的。 3肿大的淋巴结,股疝治疗,治疗原则 股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应紧急手术 最常用的手术是McVay修补法：此法能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时能堵住股环而用于修补股疝。,股疝治疗,另一方法是在处理疝囊之后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌
19、筋膜缝合在一起，借以关闭股环 无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术。 嵌顿性或绞窄性股疝手术时，如回纳疝内容物困难可切断腹股沟韧带以扩大股环,思 考 题 1男性，61岁，右腹股沟部内侧有一球形肿块约2年，肿块逐渐增大，影响劳动，站立时即刻出现，平卧时自行消退，体检：右侧腹股沟部内侧及耻骨结节外上方有一球形包块，未进入阴囊，可用手回纳，咳嗽时有膨胀性冲击感觉，压腹股沟韧带中点上方时仍可见包块突出。,应诊断为右侧腹股沟斜疝 右侧腹股沟直疝 右侧股疝 右侧精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液,治疗方法应选择Bassini法 McVay法 Ferguson法 疝带法 单纯疝囊高位结扎法,思 考 题 2,(1) 试
20、述腹股沟管的解剖。 (2) 腹股沟疝修补术中有关增强腹股沟管的常用手术方法有哪些?并请简述其各自的手术适应证。 (4) 腹股沟直疝与斜疝应如何作鉴别诊断。 (5) 嵌顿性疝与绞窄性疝手术中如何正确判断疝内容物生命力?应如何处理?,临床分析试题 1,患者,女,45岁。阵发性腹痛伴恶心、呕 吐、腹胀36小时,体查腹软,全腹轻压痛,反 跳痛可疑,未扪及明显的包块,肠鸣音活跃, 左侧腹股沟韧带内侧外下方突起一直径5cm 的半球形包块,压痛明显。 问:请作出初步诊断,其诊断依据和治疗原则是什么?应与哪些疾病相鉴别?,临床分析试题 2,患者男性,62岁。右侧腹股沟区肿物反 复突出6年,肿物可进人阴囊。目前右侧腹 股沟区肿痛35小时,伴腹痛、呕吐、腹胀。 检查：体温38.5,脉搏120次/分钟,血压 100/70mmHg,全腹腹膜剌激征明显,局部 皮肤轻度红肿,压痛明显。 问:请作出初步诊断,并试述其诊断依据和治疗原则是什么?,谢谢你,
