1、慢性心功能不全药疗分析 药学一班 李玉柱 病历摘要 患者，女性， 45岁，农民。曾患过“关节炎”。劳动时心悸已 9年，近 3个月病情加重，家务工作时气短、咳嗽，半月来食欲不振，尿量减少，下肢浮肿。偶尔咯血，未作任何治疗。 脉搏不规则，呼吸 26/min，半卧位，面颊紫红，颈静脉怒张。心尖部有舒张期猫喘。心律不齐，心尖部第一心音亢进，有“开瓣音”及舒张期和收缩期杂音。肝肿大肋下 2cm，有压痛，下肢浮肿。心电图示心房纤颤，心室率100 110次 /min 及右室肥厚。 诊断：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄并关闭不全；心房纤颤；慢性心功能不全。 治疗经过 1.地高辛 0.25mg，一日 3次，连用 2日
2、。当总量达 1.25mg时，心率减慢，气短减轻，尿量增多，遂将剂量改为每日 1次，每次 0.25mg。治疗半月，心功能继续好转，但房颤仍存在。 2.氢氯噻嗪 25mg，每日 2次，在尿量明显增多及浮肿开始消退时加服 10%氯化钾溶液 10ml，每日 3次。随后改为氢氯噻嗪 25mg，每日 1次，合用螺内酯 12.5mg，每日 1次。 3.卡托普利开始从 12.5mg/日 ,最大剂量可达150mg/日 . 地高辛Digoxin 药理作用 1、正性肌力作 用 2、负性频率作用 ：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减
3、慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞 3、心脏电生理作用 ： 通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野氏纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于本药缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野氏纤维有效不应期。 应用 各种急、慢性 心功能不全 室上性 心动过速，房颤，房扑 充血性 心衰竭
4、 不良反应 诱发心律失常 食欲不振恶心呕吐腹泻 色视 若地高辛血药浓度为 2.0 2.5ng/ml,应警惕地高辛药物过量或毒性反应。 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 利尿作用，尿 钠 、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对 氯化钠 的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换， K+分泌增多。其作用机制尚未完全明了。本类药物都能不同程度地抑制碳酸酐酶活性，故能解释其对近端小管的作用。本类药还能抑制磷酸二酯酶活性，减少 肾小管 对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对 Na+、 Cl-的主动重吸
5、收。 降压作用。除利尿排钠作用外，可能还有肾外作用机制参与降压，可能是增加 胃肠道 对 Na+的排泄。 。 卡托普利 captopril 为人工合成的非肽类 血管紧张素转化酶 （ ACEI）抑制剂，主要作用于肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统（ RAS系统 ）。抑制 RAA系统的血管紧张素转换酶（ ACEI），阻止血管紧张素 转换或血管紧张素 ，并能抑制醛固酮分泌，减少 水钠潴留 。对多种类型 高血压 均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭患者的 心脏 功能。 我们主要讨论的问题有： 1.地高辛是怎样改善心功能的 ?开始的负荷量与后来的维持量有何药理意义 ? 每日内服地高辛 0.25mg维持治
6、疗是完全正确的吗 ?可能发生哪些变化 ? 2.氢氯噻嗪治疗心功能不全的作用机制 ? 当尿量明显增多时为何减量并服氯化钾 ?氢氯噻嗪与螺内酯合用利尿有何意义 ? 3.地高辛治疗心房纤颤的目的是什么 ? 其作用机制是什么 ? 4.卡托普利治疗心衰的目的是什么 ? 其作用机制是什么 ? 能否用 -受体阻断剂治疗 ? 1.地高辛是怎样改善心功能的 ? 开始的负荷量与后来的维持量有何药理意义 ? 正性肌力作用 减 慢心率作用 降 低交感神经张力 心肌电生 理特性影响 负荷剂量的使用可以缩短达到平均稳态的时间，使得及时达到治疗血药浓度，及时缓解心功能不全的症状。 每日内服地高辛 0.25mg维持治疗是完全
7、正确的吗 ?可能发生哪些变化 ?（地高辛的半衰期为 32-48h) 不完全正确。 容易导致中毒反应 。 2.氢氯噻嗪治疗心功能不全的作用机制 ? 利尿作用 降压作用 氢氯噻嗪与螺内酯合用利尿有何意义 ? 氢氯噻嗪影响远曲小管初段钠氯同向转运 远曲小管腔内钠离子浓度增加 钾钠交换增加 尿中钠，氯，钾排出增加 长期服用引起低血钾 螺内酯竞争性醛固酮受体拮抗剂 酮保钠排钾作用减弱 醛固 机体钠排出增多，钾排出减少 与噻嗪类利尿剂合用预防低血钾的发生 预防洋地黄的中毒 3.地高辛治疗心房纤颤的目的是什么 ? 其作用机制是什么 ? 目的是防止心房过多的冲动传到心室引起心室率过快而出现心室泵血功能障碍引起
8、的严重循环障碍。 机制 :强心苷减慢房室传导的作用，阻止过多冲动传到心室，减慢心室率，改善心室泵血功能，但对多数患者不能消除房颤。 4.卡托普利治疗心衰的目的是什么 ? 其作用机制是什么 ? 能否用 -受体阻断剂治疗 ? 目的 1降压作用 ：有效降低心脏的后负荷，降低心脏负担。 2血流动力学影响 ：降低心脏的后负荷，使心率减慢，心脏输出量增加。心功能改善。 3抑制逆转心血管重建 ：减轻左室重量，改善心肌硬度等。 机制 1抑制循环及局部组织中的血管紧张素转化酶 ACE 2减少缓激肽降解：局部血管缓激肽浓度增高，激动血管内皮细胞 2受体产生 NO并使前列腺素 PGI2合成增加。 NO和 PGI2都有扩血管，抑制血小板聚集的作用。 3抑制交感神经递质的释放： ACE减弱Ang对交感神经末梢突触前膜 AT受体的作用减少去甲肾上腺素能神经递质释放。 能否用 -受体阻断剂治疗 ? 不能： -受体阻断剂 能抑制肾上腺素能 -受体 激活介导的心率加快、心肌收缩力增强、房室传导速度加快。 由于 地高辛 也有 治疗心房纤颤的目的，两者联合应用时有可能导致作用叠加导致房室传导阻滞而发生严重心动过缓。 谢谢
